肺脹（慢性阻塞性肺病）中醫(yī)診療方案
一、定義
1、中醫(yī)定義：是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、驚厥、出血、喘脫等危重證候。
2、西醫(yī)定義：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。確切的病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
（一）中醫(yī)診斷
1、診斷依據(jù)：根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第六版教材
2、診斷要點(diǎn)：
1）病史：有慢性肺系疾患多年，反復(fù)發(fā)作，一般經(jīng)10-20年形成。病程：時(shí)輕時(shí)重，纏綿不愈。多見(jiàn)于老年人。
2）誘因：外感、勞倦過(guò)度、情志刺激、炎熱、酗酒
3）臨床表現(xiàn)：咳、喘、痰、脹、瘀
4）兼證：心悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚則喘脫，或并發(fā)眩暈、鼓脹、徵積、神昏、譫語(yǔ)、驚厥、出血等。
5）體征：桶狀胸，雙肺聞及哮鳴音、痰鳴音、濕性羅音；心音遙遠(yuǎn)；胸部叩診呈過(guò)清音。
（二）西醫(yī)診斷
1、診斷依據(jù)：根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）
2、診斷要點(diǎn)：
1）危險(xiǎn)因素
①吸煙史；長(zhǎng)期大量吸煙史；
②職業(yè)史、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：
③室內(nèi)外空氣污染，如生物燃料燃燒史；
④家族史：COPD有家族聚集傾向。
2）臨床表現(xiàn)
（1）癥狀
①慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，晨起為著，后期早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。
②咳痰：通常咳白色黏液或泡沫樣痰，偶帶血絲，一般清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。
③氣短或呼吸困難：最主要的臨床癥狀，早期于勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。
④喘息和胸悶：部分患者，特別是重度患者常有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生。
⑤全身性癥狀：體重下降、食欲減退、肌肉萎縮和活動(dòng)障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。
(2)體征
早期體征不明顯，疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：
①視診、觸診：縮唇呼吸；皮膚及黏膜紫紺：呼吸變淺快；桶狀胸，肋間隙增寬；并發(fā)右心功能不全時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈充盈，肝，頸回流征陽(yáng)性，肝臟腫大，雙下肢水腫。
②叩診：心濁音界縮小，肺肝界降低，叩診呈過(guò)清音。③聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，可聞干噦音和(或)濕噦音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。
3)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1與FVC之比(FEVl／FVC)<70％。
(2)胸部X絨檢查①早期胸片：無(wú)明顯變化；②后期胸片：肺紋理增多、紊亂或稀疏等非特征性改變。
(3)動(dòng)脈血?dú)鈾z查初期正常，疾病進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸衰竭。
(4)其他實(shí)驗(yàn)室檢查 血紅蛋白、紅細(xì)胞及紅細(xì)胞壓積可增高。痰涂片及痰培養(yǎng)查病原菌。
4)診斷原則①根據(jù)危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析確定；②肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％可確定持續(xù)氣流受限。是診斷的必備條件；③基于氣流受限的程度，COPD嚴(yán)重度分為5級(jí)。
呼吸困難嚴(yán)重程度
0級(jí) 只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難
1級(jí) 在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短
2級(jí) 由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息。
3級(jí) 在平地行走約100米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣
4級(jí) 因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家，或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難
三、治療方法：
1、中醫(yī)辯證治療：
1）肺脹的本質(zhì)總屬標(biāo)實(shí)本虛，要分清標(biāo)本主次，虛實(shí)輕重。感邪發(fā)作時(shí)偏于標(biāo)實(shí)(痰濁、瘀血),早期痰濁為主，漸而痰瘀并見(jiàn)并可兼見(jiàn)氣滯、水飲錯(cuò)雜為患。后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標(biāo)實(shí)并重;平時(shí)偏于本虛(氣虛、陰虛 ),早期氣虛、氣陰兩虛,病在肺、脾、腎、心,后期氣虛及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛,病在肺、腎、心；氣虛血瘀痰阻貫穿于肺脹始終。
2）治療原則根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)，分別選用祛邪扶正；標(biāo)實(shí)則祛邪①祛邪宣肺②降氣化痰③溫陽(yáng)利水④活血化瘀⑤開(kāi)竅、熄風(fēng)、止血；本虛則扶正，補(bǔ)益肺、脾、腎，益氣養(yǎng)陰、陰陽(yáng)雙補(bǔ)，正氣欲脫則扶正固脫、救陰回陽(yáng)。
3）科內(nèi)自擬麻杏蘇魚(yú)湯，基本藥物組成為：炙麻黃6克、杏仁10克、蘇子10克、魚(yú)腥草30克、茯苓10克、制半夏12克、陳皮10克、桃仁10克、射干12克、桔梗10克、蟬衣10克、地龍10克、枳實(shí)10克、膽星10克、甘草5克；
急性加重期：
1、痰熱郁肺證:痰熱內(nèi)盛，舌紅苔黃加黃芩15克、桑白皮15克、葶藶子10克；兼口渴身熱、煩躁痰粘，去射干，加生石膏30克、知母12克、貝母12克；兼咽紅乳娥腫痛，去茯苓、枳實(shí)，加銀花12克、連翹10克、牛蒡子12克；兼溲黃便秘，去桔梗、甘草，加厚樸10克、生大黃6克；
2、痰濕蘊(yùn)肺證：形寒肢冷無(wú)汗、痰白呈泡沫、舌苔白滑者，去地龍、枳實(shí)、膽星，加桂枝10克、細(xì)辛3克、干姜6克；咳喘氣逆、胸脘脹滿、不思飲食者，合四磨湯；
3、肺腎陰虛證：口干咽燥、舌紅少苔者，去茯苓、地龍、枳實(shí)、膽星，加花粉10克、知母10克、麥冬10克、玉竹10克；
4、陽(yáng)虛水泛證：一身悉腫、乏力氣喘、舌黯脈澀加葶藶子12克、豬苓10克、丹參30克；
5、痰瘀阻肺兼肺腎兩虛證：胸部膨滿，喘息上氣，頭暈心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)，加紅花10克，磁石10克，胡桃仁10克，紫河車10克。
緩解期：
1、肺氣虛：面白少華，少氣懶言，乏力納差，易于感冒者，去茯苓、制半夏、陳皮、射干、桔梗、蟬衣、枳實(shí)、膽星，加黃芪30克、白術(shù)15克、防風(fēng)10克；
2、肺腎二虛：咳喘時(shí)作，干咳聲低，氣短難續(xù)者，去茯苓、制半夏、陳皮、射干、桔梗、蟬衣、地龍、枳實(shí)、膽星，加胡桃肉12克、麥冬10克、沉香6克、玉竹10克；語(yǔ)聲低怯，動(dòng)則氣喘，面色晦暗者，去茯苓、制半夏、陳皮、桔梗、蟬衣、枳實(shí)、膽星，加附子9克、鹿角片10克、補(bǔ)骨脂12克、蛤蚧一對(duì)；每天一劑，水煎分早晚二次服。
4）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液：①痰熱證可選取清開(kāi)靈注射液②痰濁證可選取細(xì)辛腦、沙丁胺醇③氣虛或氣陰兩虛證明顯可選用參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液④活血化瘀選用丹參注射液、血栓通注射液、血塞通注射液⑤陽(yáng)虛證明顯可選用參附、參脈注射液⑥心力衰竭可選心脈隆、參附注射液。
5）中成藥:強(qiáng)力枇杷露、銀黃清肺膠囊、川貝枇把膏、玉竹膏、蛇膽川貝口服液
2、其他療法：根據(jù)病情需要選擇應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)。
①敷貼療法：白芥子5g、細(xì)辛各2.5g，（科室內(nèi)自備），加白醋5ml或溫水適量和勻，每
取蠶豆大藥糊，置于lcm×1．5cm敷料中間，調(diào)敷肺俞、膏肓、定喘、百勞等穴，約1-2小時(shí)去之，每1日敷一次。
②通腑灌腸法：復(fù)方大黃灌腸液150ml，保留灌腸30分鐘，1-2次/日。COPD急性發(fā)作期還可予以中藥灌腸治療，肺與大腸相表里，腑氣不通則肺氣不降，腑氣通有利于急性發(fā)作期病情緩解，對(duì)神志不清者有促醒作用。
③針灸、隔物灸：加重期：定喘、肺俞、內(nèi)關(guān)穴；咳嗽痰多加孔最、豐隆，每次選用1-2個(gè)腧穴，用重刺激，留針30分鐘，每隔5-10分鐘捻針一次，每日或隔日一次，背部加拔火罐；隔物灸肺俞、中脘、神闕、關(guān)元等穴以健脾和胃，補(bǔ)肺滋腎。緩解期：大椎、肺俞、足三里。腎虛加腎俞、關(guān)元；脾虛加中脘、脾俞。每次選2-3穴，較輕刺激，間日治療一次。
④霧化吸入療法：可以提高氣管局部的藥物濃度，改善局部炎癥，減輕氣管痙攣，稀釋痰液，有利祛痰和改善咳喘狀態(tài)。常用中藥（蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、麻黃、細(xì)辛、天竺黃、膽南星、陳皮、甘草、丹參）。
⑤穴位注射法：辨證取穴肺俞、脾俞 、腎俞 、足三里、三陰交、曲池、內(nèi)關(guān)、太淵、定喘等1-2組穴，以黃芪注射液或丹參注射液，或維生素B12注射液、維生素B1注射液穴位注射，以健脾補(bǔ)肺、化痰降氣、活血祛瘀，每日治療一次。
⑥中醫(yī)定向透藥法：辨證取穴肺俞、脾俞 、腎俞 、定喘、至陽(yáng)等1-2組穴以祛痰止咳，降氣平喘，每次操作時(shí)間1小時(shí)，每日一次。
熱奄包治療：取肺俞、中脘、神闕、關(guān)元、足三里等穴熱奄包燙熨以健脾和胃，補(bǔ)肺滋腎，溫經(jīng)通絡(luò)，每次20-30分鐘，每日一次。
玉玄宮電磁治療：取肺俞、脾俞 、腎俞、關(guān)元、足三里等穴磁療改善微循環(huán)、消腫止痛，增強(qiáng)免疫，每次30分鐘，每日一次。4、辯證施護(hù)
①情志調(diào)護(hù)：多進(jìn)行面對(duì)面的溝通，給予耐心的開(kāi)導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓勵(lì)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自己的病情、保持心情舒暢，了解治療的過(guò)程與方法，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。
②生活調(diào)護(hù)：應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰；注意保暖，避免衣物潮濕；保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮；禁止吸煙，避免疲勞、酗酒等誘發(fā)因素，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，預(yù)防感冒。
③飲食調(diào)護(hù)：選擇高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食品，清淡飲食，忌辛辣刺激、甜膩肥厚之品。
四、西醫(yī)常規(guī)治療：1、抗感染：根據(jù)我院慢阻肺痰培養(yǎng)結(jié)果選擇美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、磺芐西林等，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，2、止咳、化痰選擇氨溴索、沙丁胺醇等，3、解痙平喘選擇氨茶堿、多索茶堿，4、霧化治療：沙丁胺醇注射液、糜蛋白酶、倍他米松，5、心功能不全：磷酸肌酸鈉注射液、米力農(nóng)注射液。
五、中醫(yī)難點(diǎn)分析
1、臨證所見(jiàn)，發(fā)作時(shí)雖以邪實(shí)為主，亦有以正虛為主者；緩解期常以正虛為主，但其氣虛血瘀痰阻的病理因素仍然存在；
2、中醫(yī)特色療法開(kāi)展過(guò)程中患者依從性較差，影響療效；
3、如何減少肺脹的感邪復(fù)發(fā)，多數(shù)的肺脹患者，由于免疫功能低下，故容易受到體內(nèi)、外致病因素的襲擊而發(fā)病。部分病人出院后過(guò)早停藥及未按時(shí)復(fù)診。
4、并發(fā)肺心病心功能不全時(shí)，治療費(fèi)用高。
四、中醫(yī)優(yōu)化方案
1、對(duì)肺脹的治療，發(fā)作時(shí)未必全從標(biāo)治，平時(shí)也未必全持扶正，當(dāng)標(biāo)本兼顧。平時(shí)當(dāng)重視治本，區(qū)別肺、脾、腎的主次，在抓住重點(diǎn)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)兼顧，其中尤以補(bǔ)腎為要著因腎為先天之本，腎精充足則根本得固。但在扶正的同時(shí)，還當(dāng)注意參入降氣化痰之品，以祛除內(nèi)伏之頑痰，方能減少?gòu)?fù)發(fā)。
2、由于肺脹是反復(fù)發(fā)作的肺系疾病，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，重新對(duì)其分期分型，按急性加重期和緩解期進(jìn)行分型論治，急性加重期表現(xiàn)為邪實(shí)為主，治以祛邪為主，緩解期表現(xiàn)為本虛為主，以固本治療，更符合臨床實(shí)際。同時(shí)，根據(jù)肺與大腸相表里的理論依據(jù)，急性發(fā)作期還可予以中藥灌腸治療，腑氣不通則肺氣不降，腑氣通有利于急性發(fā)作期病情緩解。
