山東省青年科技人才托舉工程人選推薦表【模板】

山東省青年科技人才托舉工程

人選推薦表

人選姓名

專業(yè)專長

工作單位

推薦單位

山東省科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)制

2021年10月

填 表 說 明

1.本表格需打印完成，請登陸山東省科協(xié)網(wǎng)站（【網(wǎng)址】）下

載。

2.本表為評(píng)審工作的主要依據(jù)之一，工作單位和托舉人選必

須保證其真實(shí)性和嚴(yán)肅性，不含涉密內(nèi)容，相應(yīng)欄目填寫完整。

3.專業(yè)專長：指按照國家標(biāo)準(zhǔn)《學(xué)科分類與代碼》，被推薦人

專業(yè)專長所屬學(xué)科。需填至二級(jí)學(xué)科或三級(jí)學(xué)科。

4.承擔(dān)主要科研任務(wù)情況：包括已完成和正在實(shí)施的。

5.工作單位意見：對(duì)申報(bào)材料是否涉密、是否同意作為項(xiàng)目

實(shí)施單位填寫明確意見，加蓋工作單位公章。

6.推薦單位意見：填寫明確推薦意見，加蓋高校科協(xié)、企業(yè)

科協(xié)、省級(jí)學(xué)會(huì)公章。

7.本表格打印時(shí)使用A4紙，正反打印。使用普通紙質(zhì)材料

作封面，不采用膠圈、文件夾等帶有突出棱邊的裝訂方式。

8.各欄目填寫內(nèi)容應(yīng)簡練明確，表格中未包括的需說明的事

項(xiàng)，可另附頁進(jìn)行說明。

9.本表填報(bào)要求由山東省科協(xié)人才聯(lián)絡(luò)部負(fù)責(zé)解釋。

一、個(gè)人信息

姓 名 性 別

出生日期 民 族

學(xué) 歷 學(xué) 位

籍 貫 黨 派

身份證號(hào)碼

專業(yè)技術(shù)職務(wù) 專業(yè)專長

工作單位及

職務(wù)

工作合同

起止日期

單位性質(zhì)

研究類別

通信地址

□高等院校 □科研院所 □企業(yè) □其他

□基礎(chǔ)研究 □技術(shù)應(yīng)用 □推廣轉(zhuǎn)化

照 片

二、所在單位基本情況

單位名稱

單位地址

聯(lián)系電話 傳 真

項(xiàng)目聯(lián)系人項(xiàng)目聯(lián)系人

姓名 職務(wù)

手 機(jī) 電子郵箱

三、主要學(xué)歷（6項(xiàng)以內(nèi)，從大學(xué)填起，包括國外學(xué)習(xí)經(jīng)歷）

起止年月 校（院）及系名稱 專業(yè) 學(xué)位 導(dǎo)師

（研究生填起）

四、主要專業(yè)經(jīng)歷（4項(xiàng)以內(nèi)，包括國外研究工作經(jīng)歷）

起止年月 工作單位 職務(wù)/職稱

五、國內(nèi)外學(xué)術(shù)組織及重要學(xué)術(shù)期刊任（兼）職情況（5項(xiàng)以內(nèi)）

起止年月 名 稱 職務(wù)/職稱

六、承擔(dān)主要科研任務(wù)情況（5項(xiàng)以內(nèi)）

（“項(xiàng)目來源”主要是指項(xiàng)目的組織和委托單位；“計(jì)劃名稱”是指承

擔(dān)計(jì)劃的名稱，如“863計(jì)劃”或“國家自然基金重點(diǎn)項(xiàng)目”；“擔(dān)任角

色”請從“主持”、“參與”中選擇填寫）

序號(hào) 項(xiàng)目名稱 立項(xiàng)編號(hào)

經(jīng)費(fèi) 起止 項(xiàng)目 計(jì)劃 擔(dān)任

(萬元)

年月 來源 名稱 角色

七、獲得主要科研學(xué)術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)情況（5項(xiàng)以內(nèi)）

序號(hào) 獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱 獎(jiǎng)勵(lì)名稱 等級(jí) 排名

獲獎(jiǎng) 授予

時(shí)間 機(jī)構(gòu)

八、重要專著情況（4項(xiàng)以內(nèi)）

序號(hào) 專著名稱 出版社 年份

發(fā)行國家和

地區(qū)

九、代表性論文（6項(xiàng)內(nèi)，“第一作者”或“通訊作者”的論文）

所有作者

序號(hào) 論文題目 （通訊作者期刊名稱

請標(biāo)注*）

SCI、EI、

年份、卷影響因

期及頁碼 子

SSCI、

CSSCI等收

錄情況

十、發(fā)明專利情況（6項(xiàng)以內(nèi)）

序號(hào) 專利名稱 狀態(tài) 申請?zhí)?/span>/授權(quán)號(hào)

發(fā)明人申請/授權(quán) 國別或

排序 時(shí)間 組織

十一、當(dāng)前從事的科研工作概況（600字以內(nèi)）

（主要內(nèi)容為被推薦人從開始工作起至今為止，在相關(guān)研究方向的主要科研產(chǎn)

出及成果轉(zhuǎn)化情況，團(tuán)隊(duì)建設(shè)情況、現(xiàn)有科研條件及環(huán)境。）

十二、未來3年科研工作設(shè)想（600字以內(nèi)）

（主要內(nèi)容為被推薦人在未來3年內(nèi)擬開展科研工作的主要內(nèi)容及創(chuàng)新點(diǎn)；對(duì)

提升我國及全省相關(guān)領(lǐng)域科技創(chuàng)新能力和發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)等的主要作用；科研

組織管理、國內(nèi)外合作交流設(shè)想；個(gè)人能力提升、人才培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)的目標(biāo)；支

撐保障條件需求等。）

十三、培養(yǎng)導(dǎo)師有關(guān)情況和培養(yǎng)方向

導(dǎo)師姓名工作單位

職務(wù)/職稱聯(lián)系方式

培養(yǎng)導(dǎo)師簡介：（200字以內(nèi)）：

對(duì)被推薦人的培養(yǎng)方向、重點(diǎn)舉措和預(yù)期（300字以內(nèi)）：

我愿意作為被推薦人的培養(yǎng)導(dǎo)師并承擔(dān)相應(yīng)培養(yǎng)指導(dǎo)工作。

培養(yǎng)導(dǎo)師簽名：

年 月 日

十四、工作單位培養(yǎng)目標(biāo)及工作計(jì)劃

對(duì)被推薦人的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)工作計(jì)劃及具體措施（600字以內(nèi)）：

十五、被推薦人承諾、工作單位和推薦單位意見

本人承諾以上內(nèi)容及附件材料真實(shí)、準(zhǔn)確，無涉密內(nèi)容。

聲

明

被推薦人簽名：

年 月 日

（對(duì)申報(bào)材料是否涉密、是否同意作為項(xiàng)目實(shí)施單位填寫明確意見。）

工

作

單

位

意

見

負(fù)責(zé)人簽字： 單位蓋章：

年 月 日

負(fù)責(zé)人簽字： 單位蓋章：

年 月 日

推

薦

單

位

意

見