上海戲劇學院學生出國境交流項目院系推薦表

上海戲劇學院學生出國（境）交流項目院系推薦表

交流項目名稱

交流時間 自 年 月 至 年 月

姓名（中文） 性 別

姓名（拼音） 身份證號碼

出 生 地 戶口所在地

政治面貌 院 系

年級和專業 學生類別（勾選） □本科 □碩士 □博士

聯系方式1

聯系方式2 聯 系 地 址

緊急聯系人外語水平

及聯系方式 /證書

E-mail

獎懲情況

參加過的交流 本人參加上海戲劇學院 年 交流項目（港、澳、臺、國外）。

(研究生需要導師

簽字)

同意推薦（ ） 不同意推薦（ ）

導師及院系

推薦意見

其他意見（ ）

請在相關意見欄畫“√ ”或具體說明。

導師簽名： 院系負責人簽名： 公章：

年 月 日

同意推薦（ ） 不同意推薦（ ）

教務處或

研究生部

推薦意見

（本科生送教務處

研究生送研究生部 ）

其他意見（ ）

請在相關意見欄畫“√ ”或具體說明。

負責人簽名： 公章：

年 月 日

本表所填寫的信息均為真實有效，且本人沒有違反校際交流項目有關

申請規定，本人愿意承擔因信息失實、無效、因個人原因退出項目造成損

個人聲明 失而產生的一切后果。

本人簽名： 年 月 日

本人申請出國出境交流的學期或學年處于畢業前最后一學年內，本人

知曉在最后一學年申請交流學習會影響選課、就業、畢業、學分轉換等，

并可能產生諸多不確定性問題，本人已經過慎重考慮：如果因交流學習本

人不能按期畢業或產生其他不良影響，本人自愿延期畢業，并承擔相應后

特別說明 果。特此申明，請批準。

（申請最后一學

年期間交流的同

學專用） 本人簽名： 院系主管教學領導意見：

教務處或研究生部意見：

年 月 日 年 月 日

備注：

一、本表格請正反打印

二、關于研究生境外游學的經費支助，研究生應在返校繼續研究生學業后，提交相關境外

高校成績單經導師、院系及研究生部認可后，再提交國際交流中心確定支助金額。無

成績單或成績未經過研究生部確認（與所申請高校或與所學專業不相符），不能提供經

費支持。

三、請同時遞交以下材料到國際交流中心備案

1、上海戲劇學院學生出國出境交流項目院系推薦表（已蓋章）

2、本人與院系或研究生部協議（請自行從國際交流中心網站下載填寫，1份交院系或研究

生部，1份交國際交流中心）

3、境外邀請信（原件及復印件1 份）

4、家長簽名的書面同意函