美國《2019 AHAASA缺血性卒中指南》更新中文版

美國《2019 AHA/ASA缺血性卒中指南》更新中文版

01 頭頸影像

對可能需要靜脈溶栓或取栓術或兩者兼有的患者，盡快進行腦成像研

究。

磁共振成像（MRI）對rtpa靜脈溶栓前排除腦出血，是有效的。

對某些病人，建議采用CTA+CTP，或MRA+DWI伴或不伴MR灌

注。

在rtpa靜脈溶栓之前，無需MR排除腦微出血。

因rtpa靜脈溶栓是時間依賴性的，應盡快開始。附加的多模式神經成

像如CT和MRI灌注成像不應延誤rtpa治療。

醒后卒中（最后正常時間>4.5小時），且來院時間小于4.5小時，

MR提示DWI陽性但Flair陰性的患者，rtpa靜脈溶栓可以獲益。

懷疑有顱內大動脈閉塞，符合取栓標準，且無腎病史的患者，可以繼

續行CTA檢查，而無需等血清肌酐值的結果。

對于有可能取栓的病人，顱外頸動脈和椎動脈，以及顱內循環的影像

學，可以為取栓術提供有用的信息。

距發病6-24小時，經CTP評估，或DWI加或不加MRI perfusion

評估，符合DAWN和DIFFUSE 3標準的患者，可以取栓。

距發病6小時內，ASPECTS評分大于6分的患者，推薦基于CT和

CTA，或MRI和MRA的評估，這兩種方案優于再額外加灌注成像。

建議對AIS患者進行心電圖，肌鈣蛋白評估，但不應延遲rtpa溶栓

的啟動。

沒有心臟，肺，肺血管等疾病證據的話，無需胸片檢查。如果確實需

要，不應延遲rtpa溶栓的啟動。

02 一般支持和緊急治療

應糾正低血壓和低血容量以維持全身性器官功能所必需的灌注壓。

rtpa靜脈溶栓（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，1小時輸完，且10%

靜推）對卒中患者是有獲益的。MR提示DWI陽性的組織小于1/3 MCA

供血區，且Flair不顯影的患者，rtpa靜脈溶栓也是獲益的。

對于有輕度致殘風險的癥狀的患者，在距最后正常時間或癥狀發作

3-4.5小時內，rtpa溶栓是合理的。（B級證據，非RCT數據）

對于有輕度非致殘風險的癥狀的患者（NIHSS評分0-5），在距離最

后一次正?；虬Y狀發作3小時內，不推薦rtpa溶栓。（B級證據，RCT

數據）

對于有輕度非致殘風險的癥狀的患者（NIHSS評分0-5），在距離最

后一次正常或癥狀發作3-4.5小時內，不推薦rtpa溶栓。（C級證據，有

限數據）

鐮狀細胞病的成人患者，rtpa靜脈溶栓是有益的。

對于有高密度MCA征象的患者，rtpa溶栓是有益的。

如果之前的MRI提示顱內微出血為1-10個，rtpa靜脈溶栓是合理的。

如果之前的MRI提示顱內微出血（>10個），那么rtpa溶栓可能導

致癥狀性顱內出血風險的增加，治療的益處尚不確定。如果有潛在的巨大

收益，治療可能是合理的。

靜脈糖蛋白IIb / IIIa抑制劑tirofban和eptifbatide與rtpa靜脈共

同給藥的療效尚不明確。

靜脈注射阿司匹林不應在rtpa靜脈溶栓90分鐘內進行。

rtpa靜脈溶栓（有或無機械取栓術）后的最初24小時內，抗血栓治

療（靜脈注射阿司匹林除外）的風險尚不確定。如果在無rtpa溶栓的情況

下，抗栓治療可帶來明顯的益處，或停止抗栓會引起重大風險，此時可以

考慮抗栓治療。

對于沒有靜脈溶栓禁忌癥且符合機械取栓術的患者，選擇奈替普酶

（單次靜脈推注0.25 mg / kg，最大25 mg）優于rtpa靜脈溶栓。

替奈普酶以0.4 mg / kg的單次靜脈推注方式尚未被證明優于或劣于

rtpa，但在神經功能不佳且無嚴重顱內閉塞的患者中，可以認為是rtpa

的替代品。

不建議使用超聲溶栓（sonothrombolysis）輔助靜脈溶栓治療。

在考慮進行機械取栓術的患者中，rtpa靜脈溶栓后不應繼續觀察以評

估臨床反應。

03 機械取栓

如果患者符合以下所有條件，則應使用取栓支架進行機械取栓術：（1）

發病前mRS評分為0~1；（2）頸內動脈或大腦中動脈M1段的閉塞；

（3）年齡≥18歲；（4）NIHSS評分≥6；（5）ASPECTS≥6；（6）癥

狀發作6小時內即可開始治療（腹股溝穿刺）。

對于滿足上述所有條件的患者，直接抽吸式血栓切除術作為首發操

作，不劣于支架取栓。

在距最后正常時間6～24h，前循環中有大血管閉塞，且符合其他

DAWN或DEFUSE 3標準的AIS患者，建議進行機械取栓術。

在6-24小時內機械取栓窗口內，評價和治療應盡可能快地進行，以

確保獲得最大比例的患者能進入治療。

靜脈注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的安全性和有效性在AIS治療中還不

確定。

對于接受機械取栓術的患者，在手術過程中和手術后24小時內將血

壓維持在≤180/ 105 mm Hg是合理的。

在血管成功再通的機械取栓術的患者中，將血壓維持在<180/105

mm Hg的水平可能是合理的。

04 抗栓和抗凝治療，以及其他

對于未接受rtpa溶栓的輕度非心臟栓塞性缺血性卒中（NIHSS≤3）

的患者，在癥狀發作后24小時內開始雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯

吡格雷）治療，并持續21天可有效減少復發性缺血性卒中癥狀發作后長

達90天。

若無阿司匹林禁忌，不建議用替格瑞洛治療輕度AIS的患者。

對于非閉塞性的，顱外血管內栓塞的AIS患者，短期抗凝治療的安全

性和有效性尚不明確。

口服Xa因子抑制劑在AIS治療中的安全性和有效性尚不明確。

阿加曲班，達比加群或其他凝血酶抑制劑在治療AIS中的效用尚不清

楚。

不建議將高劑量白蛋白用于AIS患者的治療。

用機械的方式增加腦血流量的設備，在AIS治療中是沒用的。

05 AIS的院內管理：一般支持治療

腦卒中住院后早期頭部去枕平位的益處尚不確定。

應糾正低血壓和血容量不足，以維持器官功能所需的全身灌注水平。

對于AIS患者出現以下合并癥時（伴隨急性冠脈事件，急性心力衰竭，

主動脈夾層，溶栓后出現癥狀性腦出血或先兆子癇/子癇），應盡早治療高

血壓。

BP≥220/ 120mmHg，且沒有rtpa溶栓和機械取栓，亦沒有需要緊

急降壓治療的合并癥的AIS患者。48至72小時內啟動降壓治療的益處不

確定。在AIS發作后的最初24小時內將BP降低15％是合理的。

BP < 220/ 120mmHg，且沒有rtpa溶栓和機械取栓，亦沒有需要

緊急降壓治療的合并癥的AIS患者，在AIS后48至72小時內開始或重

新開始治療高血壓，并沒有降低防止死亡或致殘。

對于AIS患者，誘導性低體溫的效果尚不確定。

在AIS患者開始進食，飲水或接受口服藥物之前，進行吞咽困難篩查

可以有效地識別出有誤吸風險的患者。

實施口腔護理等措施以減少AIS后肺炎的風險，可能是合理的。

AIS后應在入院后7天內開始進行腸內飲食。

對于吞咽困難的患者，合理的做法是，在AIS的早期階段（從第7天

開始）開始使用鼻胃管進行喂養，對于長期（> 2-3周）持續不能安全吞

咽的患者，考慮經皮胃造口管置入。

AIS患者皮下注射預防劑量的肝素（普通肝素或低分子肝素）的益處

尚不明確。（A級證據）

當使用預防性抗凝劑時，低分子肝素是否優于普通肝素，尚不確定。

（B級證據，RCT數據）

指引AIS患者和家屬得到適當的姑息治療資源。

大面積腦梗塞和小腦梗塞的患者發生腦腫脹和腦疝的風險很高。應與

患者（如果可能）以及家人盡快討論護理方案和可能的結局。醫護人員應

在共同決策中偏向以患者為中心。

對于嚴重的急性神經功能下降的患者（在腦腫脹到下一步干預的窗口

期），臨時適度的過度換氣（Pco2目標，30–34 mm Hg）是一種合理的

方法。

06 院內卒中的預防

卒中預防的腦影像：本章節有11條關于影像的新推薦（New

recommendation），遺憾的是，基本沒有對臨床有指導意義的建議，故

沒有翻譯。有興趣的可以去查看原文。

不建議對近期缺血性卒中患者進行阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）常規

檢查。

對于非心臟栓塞性AIS的患者，尚不能確定增加阿司匹林的劑量或改

用其他抗血小板藥能否帶來益處。

對于在接受抗血小板治療，且有非心臟栓塞性AIS的患者，不建議改

用華法林進行二級卒中預防。

對于非心臟栓塞性缺血性中風的患者，采用三聯抗血小板療法（阿司

匹林+氯吡格雷+雙嘧達莫）預防卒中是有害的，不宜使用。

對于大多數發生房顫的AIS患者，在出現神經系統癥狀后4到14天

之間開始口服抗凝治療是合理的。

對于AIS合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，采用抗血小板或抗凝

治療3到6個月是合理的。顱外支架的價值尚不明確。

對輕度，非致殘性卒中（mRS評分為0–2）的患者進行血運重建作為

二級預防，則合理的做法是在事件的48小時至7天之間進行。若無禁忌

癥，不應延遲。

對于需要他汀類藥物治療的AIS患者，在醫院內開始使用是合理的。

對于神經功能穩定的BP> 140/90 mm Hg的患者，在住院期間開始

或重新開始降壓治療是安全的。

對于有AIS的吸煙者，應在院內接受高強度的戒煙干預，建議使用尼

古丁替代療法，可以使用伐尼克蘭以促進戒煙。