濕證辨治之我見(jiàn)(附:粘滯性便秘證治)

2024年2月21日發(fā)(作者：我佛要你)

濕證辨治之我見(jiàn)（附：粘滯性便秘證治）

濕邪黏膩，最難去除。所以，濕證具有纏綿難愈、 癥狀繁雜、 不易辨治的特點(diǎn), 其成因雖與季節(jié)氣候變化有一定關(guān)系, 但主要受先天稟賦、喜生冷油膩食物、 嗜好煙酒等影響密不可分。 筆者現(xiàn)就濕證的特點(diǎn)提出一些個(gè)人觀點(diǎn)。

1 濕證多見(jiàn), 且熱濕尤多

濕邪蘊(yùn)久, 多從熱化, 故《溫病條辨· 加減木防己湯》 條下汪案有“寒濕固有, 熱濕尤多” 之語(yǔ)。（濕為陰邪，易阻遏氣機(jī),損傷陽(yáng)氣，寒濕常常合而為患，但又要注意：濕邪蘊(yùn)久, 多從熱化） 溫病大家葉香巖也強(qiáng)調(diào)無(wú)論患者體質(zhì)如何, 總是化熱者居多。 他在《外感溫?zé)崞分袕?qiáng)調(diào)說(shuō)： “在陽(yáng)旺之軀, 胃濕恒多； 在陰盛之體, 脾濕亦不少,然其化熱則一。”如果把濕證的原因歸結(jié)于人們生活水平提高,恣食膏粱厚味,

則也有失偏頗, 近代孔伯華先生數(shù)十年前就因?yàn)榕R床濕熱證多見(jiàn)而有“濕熱何其多” 之感慨。 濕證容易化熱在臨床上確是如此。 濕證化熱者又分 3 種情況： ①舌邊尖紅,苔白厚膩, 說(shuō)明其熱在表在肺, 清熱藥選擇清輕之劑, 如蘆根、金銀花、 連翹、 薄荷等； ②舌苔黃厚而膩, 說(shuō)明其熱入里, 清熱藥選擇黃芩、 黃柏等； ③二者兼有, 舌邊尖紅且苔黃膩, 清熱藥當(dāng)二者結(jié)合。

2 濕證易誤診點(diǎn)

2. 1 口 干、 乏力為常見(jiàn)癥狀

據(jù)筆者臨證觀察, 濕證最常見(jiàn)的表現(xiàn)是口干和乏力, 這也符合經(jīng)典所論。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十三》曰：“腹?jié)M, 口舌干燥,

此腸間有水氣, 己椒藶黃丸主之。” 水（濕）液不化, 津液不能上承, 則口 舌干燥, 而“ 一旦用藥前后分攻水結(jié)······ 水化津生, 則口燥可滋”

(《醫(yī)宗金鑒》 注) 。《傷寒論》 記載的五苓散證和豬苓湯證也都有口干或口渴的表現(xiàn),第 72 條云： “若脈浮, 小便不利, 微熱消渴者, 與五苓散主之”； 第 73 條“發(fā)汗已, 脈浮數(shù), 煩渴者, 五苓散主之”； 第 236條“若脈浮發(fā)熱, 渴欲飲水, 小便不利者, 豬苓湯主之”。 至于乏力, 歷代多以身重來(lái)描述, 《金匱要略· 痰飲咳嗽病脈證并治第十三》 篇中記

載： “水在脾, 少氣身重”。 張璐在《張氏醫(yī)通· 雜門(mén)· 身重》 中強(qiáng)調(diào)說(shuō)： “身重多屬于濕。” 其他醫(yī)家也大都持相同觀點(diǎn), 如張石頑曰：

“身 重?zé)o非濕證, 濕證多歸重于脾土。” 口干、 乏力是濕證最常見(jiàn)癥狀, 如加上頭暈等表現(xiàn)。 是主濕, 還是主虛, 確實(shí)容易讓人誤診。

2. 2 濕證可見(jiàn)多 種脈象

滑脈主痰濕眾所周知, 但其它多種脈象也常見(jiàn)于濕證之中, 如虛證常見(jiàn)的細(xì)脈、 緩脈、 沉脈等, 而細(xì)脈尤為常見(jiàn)。 李時(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》

云： “細(xì)脈縈縈血?dú)馑? 諸虛勞損七情乖；若非濕氣侵腰腎, 即是傷經(jīng)汗泄來(lái)。” 張路玉也云： “頭痛, 脈細(xì)而緩, 為中濕。” 其實(shí), 不僅細(xì)脈, 其它脈象也可見(jiàn)于濕證之中, 如伏脈。《金匱要略· 痰飲咳嗽病脈證并治第十三》： “病者脈伏, 其人欲自 利, 利反快, 雖快, 心下續(xù)堅(jiān)滿,

此為留飲欲去故也, 甘遂半夏湯主之。”《醫(yī)宗金鑒》 注云： “凡飲病得脈伏者, 為伏飲, 水邪已深之診也。” 又如沉脈, 張仲景在該篇中明確說(shuō)明“脈沉者, 有留飲”。濕證日久, 甚至還可以見(jiàn)到虛脈,“其脈虛者, 必苦冒, 其人本有支飲在胸中故也, 治屬飲家”。

關(guān)于濕證的脈象, 王氏認(rèn)為“濕為有形的陰邪, 容易阻遏氣機(jī), 損傷陽(yáng)氣, 影響臟腑功能的正常發(fā)揮, 因而, 濕邪為病必然要表現(xiàn)出性質(zhì)屬陰的脈象, 如濡脈、 細(xì)脈、 緩脈等。 這是由于濕邪阻遏陽(yáng)氣的推動(dòng)功能,

使氣血運(yùn)行緩慢, 導(dǎo)致脈率遲緩。由于阻遏了 脈氣的正常外觀, 因而, 脈形細(xì)小而模糊, 應(yīng)指無(wú)力。”薛生白《溫?zé)岵∑?認(rèn)為濕熱之證, 脈無(wú)定體, 或洪或緩,或伏或細(xì), 各隨證見(jiàn)。 也有醫(yī)家認(rèn)為與濕熱孰重有關(guān)。

筆者認(rèn)為, 了 解濕證可以出現(xiàn)類(lèi)似虛證的細(xì)脈、 緩脈、 沉脈等足矣,至于究竟此時(shí)主虛還是主濕, 應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床上的其他表現(xiàn)綜合分析, 于細(xì)微處見(jiàn)功夫。

2. 3 濕邪阻遏氣機(jī), 可導(dǎo)致“陽(yáng)證似陰”

濕邪容易阻遏氣機(jī), 導(dǎo)致陽(yáng)氣不達(dá), 故而“陽(yáng)證似陰” ,變證百出。

如《金匱要略· 痰飲咳嗽病脈證并治第十三》 記載： “夫心下有留飲,

其人背寒冷如掌大。” 停飲阻礙心陽(yáng), 則背寒冷； 陽(yáng)氣不達(dá)四末, 可致四逆； 不達(dá)腹部, 可以導(dǎo)致腹中發(fā)冷； 不達(dá)陰部, 男子可以陽(yáng)痿, 女子則宮寒不孕。 其實(shí), 包括脈象中出現(xiàn)的類(lèi)似虛證的細(xì)脈、 沉脈、 伏脈、

虛脈等, 除患者本身正氣虛的因素以外, 常因?yàn)闈裥白璧K氣機(jī), 氣血運(yùn)行不利使然。

2. 4 免疫紊亂特別是免疫力低下不等于虛證

免疫紊亂特別是免疫力低下, 一般認(rèn)為就是虛證, 無(wú)形中把免疫力低下與虛證等同起來(lái), 如此, 參、 芪、 蟲(chóng)草、 鱉精、靈芝、 阿膠、 蜂制品等補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)之各類(lèi)藥品保健品便理所當(dāng)然地在首選之列。 殊不知, 免疫力低下未必屬于中醫(yī)的虛證, 調(diào)節(jié)免疫、 提高免疫力也未必要用補(bǔ)藥。 若南轅北轍,誤用補(bǔ)藥, 雖也可收一時(shí)之功, 然犯“實(shí)實(shí)” 之戒, 終至病情更甚, 甚至可以發(fā)生“人參殺人無(wú)過(guò)” 的悲劇。 就濕證而言,其導(dǎo)致免疫紊亂和免疫低下已為現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)所證明, 濕阻證患者的免疫調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)紊亂, 主要表現(xiàn)為 CD 4 /CD 8 比值失衡, 紅細(xì)胞免疫功能低下以及外周血清 SIL-2R 增高等。 有資料顯示, 濕邪對(duì)機(jī)體免疫功能的影響主要作用在 LCT-T 細(xì)胞亞群——抗體鏈上, 即通過(guò)降低淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率影響到 T細(xì)胞的分化, 進(jìn)一步影響 IgG、IgM 等抗體的生成,

使機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫均處于較低水平。 而且, 外濕可加重造模脾虛小鼠免疫功能的紊亂 。

總之, “有是證即用是藥” 是中醫(yī)的精髓, 補(bǔ)藥可以調(diào)節(jié)免疫、 提高免疫力, 清熱利濕、 活血化瘀等同樣也可以調(diào)節(jié)免疫、 提高免疫力,

在“觀其脈證, 知犯何逆, 隨證治之”。

3 診斷要點(diǎn)在于舌脈

濕證既然復(fù)雜難辨, 但總有辨證的主要依據(jù)。 筆者體會(huì),診斷濕證的要點(diǎn)在于舌脈而不是癥狀, 特別是在于舌象, 所謂“能合色脈, 可以萬(wàn)全”。《敖氏傷寒金鏡錄·自序》中強(qiáng)調(diào)曰：“診斷之道, 欲知其內(nèi)者,

當(dāng)觀乎其外, 診察于外者, 斯知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者, 必形諸外, 若不內(nèi)外相參, 而欲斷其病勢(shì)之逆順, 不可得也。 故為醫(yī)者, 誠(chéng)能察其精微之色,

診其微妙之脈,內(nèi)外相參, 則萬(wàn)舉萬(wàn)全之功, 可坐而致矣。 此即《素問(wèn)》

所謂'能合色脈, 可以萬(wàn)全’之意也。然古人謂'望而知之謂之神’,非只望其面色而已, 凡舌苔、 毛發(fā)、 筋骨、 齒甲之類(lèi), 俱包括于“望”字之中, 但望色不及于驗(yàn)舌”。

筆者認(rèn)為, 脈象或滑或緩, 或細(xì)或弱, 不一而足； 舌象則為舌苔厚膩,

或白或黃, 若舌苔不多, 則舌體胖大, 水滑且多齒痕,舌尖常紅。 以濕證干咳為例, 一般以為干咳多屬陰虛, 若以癥狀為主要辨證依據(jù), 則認(rèn)為當(dāng)服百合固金湯、 沙參麥冬湯、 清燥救肺湯等增液潤(rùn)燥。 但筆者在臨床常見(jiàn)干咳無(wú)痰患者而見(jiàn)舌苔厚膩, 甚或苔黃。 此等干咳, 盡管無(wú)痰, 但并非陰虛, 而屬濕熱, 當(dāng)以清熱化濕利濕之劑治之。萬(wàn)不可僅憑干咳而予滋陰潤(rùn)燥, 診斷當(dāng)以舌脈為準(zhǔn)（舌脈癥合參，這正是舌脈診的真正意義所在）, 不可以癥狀作為診斷的主要依據(jù),遣方用藥盡管按照辨證所得放膽用之。

4 治療當(dāng)分外感內(nèi)傷

濕證的治療, 隨外感內(nèi)傷不同而用藥有異。“治外感如將,兵貴神速” , 濕證之屬外感者一般均有發(fā)熱癥狀, 舌苔或白或黃, 然舌邊尖紅。

治療當(dāng)以蘆根、 金銀花、 連翹、 薄荷等解表清熱, 藿香、 佩蘭、 薏苡仁等化濕利濕, 薄荷要大量后下, 則熱可迅速退去。“治內(nèi)傷如相, 坐鎮(zhèn)從容”, 素有濕熱內(nèi)蘊(yùn)者可以食療應(yīng)對(duì), 以改善體質(zhì), 一般可用薏苡仁熬粥, 量大利濕也不傷正, 可長(zhǎng)期使用。 對(duì)于素有濕邪體質(zhì)又有外感者, 有時(shí)其發(fā)熱纏綿難退, 三仁湯、藿樸夏苓湯等效果均不理想, 此時(shí), 可用小柴胡湯合達(dá)原飲治之, 效果令人滿意。 此時(shí)須注意的是, 方中的草果不可或缺, 因其有辟穢之功而收效甚捷。

附：濕邪

濕為長(zhǎng)夏的主導(dǎo)氣候。長(zhǎng)夏即農(nóng)歷六月，時(shí)值夏秋之交，陽(yáng)熱尚盛，雨水且多，熱蒸水騰，潮濕充斥，陽(yáng)熱之氣下降，水氣上騰，水濕之氣充斥熏蒸于天地之間，為一年中濕氣最盛的季節(jié)，故長(zhǎng)夏多濕。濕屬水濕之氣，有形可征，故濕為有形之邪。若濕氣淫勝，傷人致病，則為濕邪。濕邪為病，長(zhǎng)夏居多，但四季均可發(fā)生。濕邪侵人所致的病證，稱(chēng)為外濕病證，多由氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕、水中作業(yè)等環(huán)境中感受濕邪所致。

1.濕性重濁

重，即沉重、重著之意；濁，即穢濁。其致病特點(diǎn)一是表現(xiàn)為肢體困重不舒，如頭重如裹，周身困重；如果濕邪浸淫關(guān)節(jié)肌肉，可見(jiàn)關(guān)節(jié)酸重疼痛（濕痹、著痹）。二是分泌物和排泄物多穢濁不潔，如

濕邪引起的瘡瘍、濕疹之類(lèi)，局部往往穢濁不清，流膿水不止。其他如苔膩、面垢、眵多、便下黏液、婦女帶下等，都反映了濕邪的穢濁之性。

2.濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣

濕邪為有形之邪，侵犯人體后，最易阻遏氣機(jī)，故致病常見(jiàn)胸悶脘痞、小便短澀、大便不爽等癥。濕為陰邪，陰勝則陽(yáng)病，故濕邪停留體內(nèi)時(shí)間過(guò)久，則不僅會(huì)影響氣機(jī)的運(yùn)行，還會(huì)進(jìn)一步損傷人體的陽(yáng)氣。又因?yàn)槠⑾苍锒鴲簼瘢瑵褚桌ⅲ詽裥坝绕淙菀讚p傷脾陽(yáng)，出現(xiàn)形寒怕冷、腹瀉、水腫、尿少等癥。

3.濕性黏滯

黏滯，即黏膩、停滯。其致病特點(diǎn)一是病程纏綿難愈或反復(fù)發(fā)作，如濕溫病、濕痹、濕疹。二是濕病證狀多黏滯不爽，如分泌物、排泄物滯澀不暢。表現(xiàn)為：

1.一是癥狀的粘滯性。即濕病癥 狀多粘滯而不爽,如大便粘膩不爽,小便澀滯不暢,以及分泌物粘濁和舌苔粘膩等。

2.二是病程的纏綿性。因濕性粘滯,蘊(yùn)蒸不化,膠著難解,故起病緩慢隱襲,病程較長(zhǎng),往往反復(fù)發(fā)作或纏綿難愈。由于濕邪性質(zhì)的特異性，在疾病的傳變過(guò)程中，表現(xiàn)出起病緩、傳變慢、病程長(zhǎng)、難速愈的明顯特征。他如濕疹、濕痹（著痹）等，亦因其濕而不易速愈。

4.濕性趨下，易襲陰位

濕類(lèi)于水，水性趨下，故濕邪亦有趨下的性質(zhì)。其致病特點(diǎn)是癥狀多見(jiàn)于下半身，如下肢水腫、小便淋濁、泄痢、婦女帶下等，多由濕邪下注所致。故《素問(wèn)》說(shuō)：“傷于濕者，下先受之。”

濕邪的性質(zhì)和致病特征

濕為重濁之邪，屬陰，其性黏膩、停滯、彌漫，其傷人多隱緩不覺(jué)，易導(dǎo)致多種病變。

1、濕為陰邪，易損傷陽(yáng)氣，阻遏氣機(jī)：濕為重濁之邪，與水同類(lèi)，故屬陰邪。陰邪侵人，機(jī)體陽(yáng)氣與之抗?fàn)帲蕽裥扒秩耍讉?yáng)氣。

脾主運(yùn)化水液，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，常易困脾，致脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，從而使水濕內(nèi)生、停聚，發(fā)為泄瀉、水腫、尿少等癥。清·葉桂《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞氛f(shuō)：“濕勝則陽(yáng)微。”《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》說(shuō)：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫。”因濕為重濁有質(zhì)之邪，侵人最易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢。如濕阻胸膈，氣機(jī)不暢則胸膈滿悶；濕阻中焦，脾胃氣機(jī)升降失常，納運(yùn)失司，則脘痞腹脹，食欲減退；濕停下焦，腎與膀胱氣機(jī)不利，則小腹脹滿、小便淋澀不暢。

2、濕性重濁：“重”，即沉重、重著，指濕邪致病，出現(xiàn)以沉重感為特征的臨床表現(xiàn)，如頭身困重、四肢酸楚沉重等。若濕邪外襲肌表，困遏清陽(yáng)，清陽(yáng)不升，則頭重如束布帛，如《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“因于濕，首如裹。”濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，陽(yáng)氣不得布達(dá)，則可見(jiàn)肌膚不仁、關(guān)節(jié)疼痛重著等，稱(chēng)之為“濕痹”或“著痹”。“濁”，即穢濁不清，指濕邪為患，易呈現(xiàn)分泌物和排泄物穢濁不清的現(xiàn)象。如濕濁在上則面垢、眵多；濕滯大腸，則大便溏泄、下痢膿血；濕濁下注，則小便渾濁、婦女白帶過(guò)多；濕邪浸淫肌膚，則可見(jiàn)濕疹浸淫流水等。

3、濕性黏滯：“黏”，即黏膩；“滯”，即停滯。濕邪致病，其黏膩停滯的特性主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是癥狀的黏滯性。濕病癥狀多表現(xiàn)為黏滯而不爽，如排泄物和分泌物多滯澀不暢，痢疾的大便排泄不爽，淋證的小便滯澀不暢，以及口黏口甘和舌苔厚滑黏膩等，皆為濕邪為病的常見(jiàn)癥狀。二是病程的纏綿性。因濕性黏滯，易阻氣機(jī)，氣不行則濕不化，其體膠著難解，故起病隱緩，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，或纏綿難愈。如濕溫、濕疹、濕痹（著痹）等，皆因其濕而不易速愈，或反復(fù)發(fā)作。所以吳瑭《溫病條辨·上焦篇》謂：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐耍孰y速已。”三是易阻氣機(jī)。因濕為重濁之邪，故傷人最易留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢。

4、濕性趨下，易襲陰位：濕邪為重濁有質(zhì)之邪，類(lèi)水屬陰而有趨下之勢(shì)，人體下部亦屬陰，同類(lèi)相求，故濕邪為病，多易傷及人體下部。如水腫、濕疹等病以下肢較為多見(jiàn)，故《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“傷于濕者，下先受之。”另外，寒邪也屬陰邪，同氣相求，侵人也常傷及下部，如《靈樞·百病始生》說(shuō)：“清（寒）濕襲虛，病起于下。”

內(nèi)濕的病理變化

濕性重著粘滯，多易阻遏氣機(jī)，其臨床表現(xiàn)常可隨濕邪阻滯部位的不同而各異。如濕邪留滯經(jīng)脈之間，則癥見(jiàn)頭重如裹、肢體重著，也可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)急、屈伸不利等。風(fēng)寒濕邪，侵襲人體，壅阻經(jīng)絡(luò)，可以致痙，痙病是以項(xiàng)背強(qiáng)急、四肢抽搐，甚至角弓反張為主要表現(xiàn)的疾病，濕為痙病原因之一。濕犯上焦，則胸悶咳喘；濕阻中焦，則脘腹脹滿、食欲不振、口膩或口甜、舌苔厚膩；濕滯下焦，則腹脹便溏、小便不利；水濕泛溢于皮膚肌腠，則發(fā)為水腫。濕濁雖可阻滯機(jī)體上、中、下三焦的任何部位，但以濕阻中焦脾胃為主，因此脾虛濕困常是必見(jiàn)之證。

粘滯性便秘的病機(jī)及治療

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)；或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。相當(dāng)于西醫(yī)的功能性便秘。糞質(zhì)不硬，雖有便意但便而不暢的便秘病證，又分糞質(zhì)粘滯難解與糞質(zhì)不粘滯二種情況。對(duì)糞質(zhì)粘滯排便不暢的病癥，文獻(xiàn)尚沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)與討論，但不少文章中都提到過(guò)有些病有糞質(zhì)粘滯難以解出的癥狀，如在慢性肝炎、潰瘍性結(jié)腸炎、復(fù)發(fā)性口瘡、濕溫病、糖尿病等都可見(jiàn)大便粘滯難解的情況。筆者將糞質(zhì)雖不干硬，但大便粘滯難解的便秘病癥稱(chēng)之為“粘滯性便秘”，現(xiàn)就其病機(jī)及其治療進(jìn)行闡述。

一、臨床特點(diǎn)

粘滯性便秘的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為，糞質(zhì)不干，但糞質(zhì)十分粘稠，大便多軟溏或呈細(xì)條狀。因糞質(zhì)粘稠難以排出，患者排便極為費(fèi)力，排便量少、慢而不暢，便后多有殘便感，以致每日多次排便。便后糞便

染紙肛門(mén)不易擦拭干凈，或糞便粘便池難以沖洗干凈。醫(yī)生作直腸指診時(shí)，手指在腸腔內(nèi)感覺(jué)到腸壁粘滯不暢，轉(zhuǎn)動(dòng)艱澀，退出手指時(shí)可見(jiàn)指套上沾染物粘稠而難以擦凈。

粘滯性便秘多見(jiàn)于老年、體弱、大病后、素體濕熱盛或痰濕重患者。患者或有神疲乏力、氣短、脘腹脹滿、納呆食少、胸悶嘔惡、口舌生瘡、口氣穢重等癥。

二、病機(jī)

1、脾虛失運(yùn)

本病多見(jiàn)于脾虛體弱、老年、久病體弱患者。因脾主運(yùn)化，脾虛氣弱，脾的運(yùn)化失健，則會(huì)導(dǎo)致水谷運(yùn)化與傳導(dǎo)皆受其累，大便粘滯秘澀。《靈樞?口問(wèn)篇》言：“中氣不足，溲便為之變”。《太平圣惠方?卷第二十九?治虛勞大便難諸方》曰：“夫虛勞之人，脾肺損弱，谷食減少，氣血阻隔，陰陽(yáng)不和，胃氣壅滯，上焦虛熱，流注大腸，故令秘澀也。”。老年人、大病后而發(fā)大便粘滯者，皆因元?dú)馓撊酰馓撍ィ\(yùn)化無(wú)力，水谷精微不得轉(zhuǎn)輸，濕濁內(nèi)生，腸腑傳化失司所致。故脾虛失運(yùn)是本病的發(fā)病之本。

2、濕邪或痰濕阻滯氣機(jī)

濕阻氣滯是本病的重要病機(jī)。《素問(wèn)?至真要大論》云：“太陰司天，濕淫所勝，……，大便難。”所言即指因濕邪粘滯，濕邪困脾，氣機(jī)郁滯，腑氣不通，胃氣不降，大腸失于傳導(dǎo)而導(dǎo)致的后不利或大便難、大便溏而不爽的病癥。《景岳全書(shū)?雜證謨》云：“濕秘，……，濕豈能秘?但濕之不化，由氣之不行耳。”

《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“溏泄之腸垢污積，濕兼熱也”。本病亦多見(jiàn)于痰濕素盛患者，《張氏醫(yī)通?卷七》云：“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚，因病每致大小便不通，腹?jié)M不食，氣逆喘急，勢(shì)盛不得不下，有屢下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵濕熱素盛之人，大便不行，日數(shù)雖多，結(jié)糞甚少，所下不過(guò)溏糞垢膩，甚至驟下不可遏者。……，此本屬濕熱” 。脾虛濕濁不化，濕濁郁結(jié)化熱，或濕與熱結(jié)，濕熱內(nèi)結(jié)腸道，導(dǎo)致腸腑氣機(jī)阻滯，則大便粘滯，欲便不得便。

粘滯性便秘其糞便粘滯難解，符合濕邪重著粘滯、穢濁的特點(diǎn)；同時(shí)糞質(zhì)粘滯，膠結(jié)難下，又符合痰濕的特點(diǎn)。因此，“濕邪”或“痰濕”是本病重要的病理因素。濕濁阻滯或痰濕膠結(jié)，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致腸腑氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失常，大便秘澀不通暢。故“氣滯”也是本病的重要病理因素。隋?巢元方《諸病源候論?大便不通侯》謂：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)，……，壅塞不通也。”《金匱翼?便閉統(tǒng)論》亦云“氣內(nèi)滯，而物不行也。”

3、兼夾氣血陰陽(yáng)不足

因?yàn)槠⑻摎馊酰瑲庋蛔悖械恼硿慊颊呖赏瑫r(shí)兼見(jiàn)陰血不足的表現(xiàn)，可見(jiàn)到皮膚干燥，脫發(fā)，月經(jīng)量少，目干澀等癥，而使本病的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，增加了辨證的難度，臨證時(shí)需要加以注意。

綜上所述，本病是在脾虛氣弱失于運(yùn)化的的基礎(chǔ)上，濕濁或濕熱阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致腸腑氣機(jī)暢，傳導(dǎo)不暢不利而發(fā)病的。脾虛為本，濕阻氣機(jī)或濕熱阻滯為標(biāo)。

三、辨證與治療

1、脾虛失運(yùn)證：

癥見(jiàn)：大便溏而粘膩，努掙亦難排出，努掙后汗出氣短，便后肛門(mén)后重殘便感。面色少華，神疲納少，肢軟乏力，少氣懶言，動(dòng)則汗出。舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱無(wú)力。治法：健脾益氣助運(yùn)。代表方：黃芪人參湯（《脾胃論》卷中）。常用藥：黃芪20g，升麻8g，黨參12g，陳皮6g，麥冬8g，蒼術(shù)、白術(shù)各10g，黃柏6g、神曲8g，當(dāng)歸6g、炙甘草3g，五味子8g，白芷9g，等。

2、脾虛濕滯證：

癥見(jiàn)：大便溏軟，澀滯難下，肛門(mén)后重窘迫，甚則脘腹痞滿或脹痛、噯氣納少，納食正常或減少，或有肛門(mén)潮濕不潔。舌苔白膩，脈細(xì)或細(xì)澀。治法：健脾燥濕行滯。代表方：升陽(yáng)除濕湯（《脾胃論》卷下）。常用藥：蒼術(shù)12g，柴胡、羌活、防風(fēng)、升麻、神曲、澤瀉、豬苓各6g，炙甘草、陳皮、神曲4g，桔梗8g，等。

3、脾虛濕熱證：

癥見(jiàn)：大便軟溏粘滯，膠結(jié)難下。或有肛門(mén)灼熱或墜脹不適，口

苦，口干不欲飲，口舌生瘡，脘悶納少，神疲體倦。面垢，手心汗多，口氣穢重。舌淡體胖，舌苔白膩或淡黃膩，脈細(xì)或細(xì)滑微數(shù)。治法：健脾清熱燥濕。代表方：半夏瀉心湯（《傷寒論》）。常用藥：法半夏12g，黃芩9g，黨參12g，干姜9g，黃連6g，木香6g，生苡仁10g，神曲8g，枳實(shí)（炒）9g，瓜蔞仁6g，半夏（制）9g，陳皮6g，白茯苓6g，桔梗6g，黃芩（炒）6g，白術(shù)（炒）6g，等。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，黏滯性便秘作為便秘的一種特殊類(lèi)綜上所述，粘滯性便秘作為便秘的一種特殊類(lèi)型，臨床并不少見(jiàn)。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，以脾虛為本，在脾虛的基礎(chǔ)上濕濁不化，濕阻氣滯，或濕熱交結(jié)，腸腑傳導(dǎo)失司，氣機(jī)不利而發(fā)為本病。對(duì)于本病的治療，應(yīng)標(biāo)本兼顧，在健脾的同時(shí)，予以化濕、助運(yùn)、導(dǎo)滯、清利并施。由于脾虛的恢復(fù)和濕濁（濕熱）的燥化（清化）相對(duì)較慢，本病的治療過(guò)程較慢，醫(yī)患都必須對(duì)此有所認(rèn)識(shí)。切忌急功近利，因起效較慢，而加大黃、番瀉葉、蘆薈等峻下藥圖一時(shí)之快，結(jié)果加大治療難度。