接收（轉(zhuǎn)入）記錄
主管醫(yī)師接管他科轉(zhuǎn)來(lái)的病人之后，對(duì)其進(jìn)行體格檢查并書寫轉(zhuǎn)人（接收）記錄，格式與轉(zhuǎn)科（出）記錄大致相同，即書寫簡(jiǎn)單的病史摘要及轉(zhuǎn)人理由、診療計(jì)劃及轉(zhuǎn)人后的處理。急診轉(zhuǎn)人者必須立即書寫接收記錄并給予即刻處理。從接收時(shí)刻起，一切檢查及治療由接收科室及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。
接收記錄
1996. 6.3. 11:30Am
患者xx，男，漢，43歲，因“肝硬化、門靜脈高壓癥合并上消化道大出血，失血性休克”，于1996.4. 18急診住我院傳染科，經(jīng)該科多方搶救及治療一個(gè)半月，現(xiàn)一般情況平穩(wěn)，腹水消失，化驗(yàn)檢查F-Ibll2g/L, RBC4. 1 X 1o,2/L, WBC3. 8 X 10,/L, No. 64，血小板8. OX10,/L,肝功能化驗(yàn)基本正常，HBsAg1 : 125，血漿總蛋白66g/L, 白蛋白35g/L，球蛋白31g/L，膽紅素總* 27urnol/L，血清離子、堿性磷酸酶、凝血酶原時(shí)間等正常，食道吞鋇、B超等檢查證實(shí)食道下端靜脈曲張明顯，ECG正常，經(jīng)我科xxx醫(yī)師會(huì)診后，同意轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行手術(shù)治療，今日11:30Am從傳染科轉(zhuǎn)入我科。體查見(jiàn)呈慢性病容，口唇發(fā)青，鞏膜皮膚不黃染，耳后可見(jiàn)蜘蛛痣，有紅掌，腹壁靜脈曲張，肝未們及，脾臟II腫大，腹水征陰性，結(jié)合病史、體征及化驗(yàn)、X線、B超等檢查，符合“肝硬化，門靜脈高壓癥”的診斷。因病人入院前曾有上消化道大出血的病史，住院治療后病情穩(wěn)定，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，鑒于有再出血的可能，故宜手術(shù)治療。患者肝功能墓本正常，年齡43歲，膽紅素等化驗(yàn)?zāi)贡菊＃獫{蛋白偏低，但比例墓本正常，肝功能A- B級(jí)，可行手術(shù)治療。
近日繼續(xù)保肝治療，給血漿、白蛋白等全身支持，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療
醫(yī)師簽名：xxx