行政賠償申請(qǐng)書是公民、法人或其他組織因行政機(jī)關(guān)及其工作人員違法行使職權(quán)使其人身權(quán)或財(cái)產(chǎn)權(quán)遭受損害時(shí)，依據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》的規(guī)定，向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)請(qǐng)求國家賠償時(shí)所制作的書面申請(qǐng)。
依據(jù)《國家賠償法》第十二條的規(guī)定，請(qǐng)求國家賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書，申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
(1)賠償請(qǐng)求人的基本情況，即受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱、住所和法定代表人的姓名、職務(wù)。
(2)具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由，即簡明扼要地陳述損害行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事實(shí)經(jīng)過和主要情節(jié)，并附上有關(guān)的證明材料如醫(yī)院診斷書、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等，提出具體的賠償要求，如要求賠償多少等，如果屬于可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償請(qǐng)求的，則應(yīng)當(dāng)把每一項(xiàng)要求列舉清楚。
(3）申請(qǐng)的年月日。
賠償申請(qǐng)書一般應(yīng)由賠償請(qǐng)求人自己書寫，如果賠償請(qǐng)求人自己書寫確有困難的，可以委托他人代為書寫。賠償請(qǐng)求人也可以口頭向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出賠償申請(qǐng)，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將此記人筆錄，以便依法進(jìn)行賠償。
該賠償申請(qǐng)書格式也適用于司法賠償申請(qǐng)。
行政賠償申請(qǐng)書格式
行政賠償申請(qǐng)書
賠償請(qǐng)求人............（姓名、住址等基本情況）。
（如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請(qǐng)求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、住址）
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)……（名稱）。
賠償請(qǐng)求人……（姓名、名稱）因……（申請(qǐng)賠償案由），請(qǐng)求x xxx（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱》........（申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求）。
事實(shí)與理由：……
此致
xxxx（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）
附：有關(guān)法律文書及證明材料
賠償請(qǐng)求人（簽名或蓋章）
xxxx年xx月xx日
范例 李xx房屋拆遷一案行政賠償申請(qǐng)書
行政賠償申請(qǐng)書
賠償請(qǐng)求人李xx，男，1965年5月1日出生于xx市，漢族，本市xx廠工人，住本市xx區(qū)xx路x號(hào)。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)xx市xx區(qū)人民政府。住所地本市陽光路5號(hào)。法定代表人章xx，區(qū)長。
賠償請(qǐng)求人李xx因房屋拆遷一案，請(qǐng)求xx市xx區(qū)人民政府賠償因違法拆遷造成的房屋損失人民幣305800元；因拆遷、安置等發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用人民幣500元。以上共計(jì)人民幣306300元。
事實(shí)與理由：xx市xx區(qū)城區(qū)拆遷指揮部是xx區(qū)人民政府設(shè)立的一個(gè)從事舊城改造拆遷工作的臨時(shí)機(jī)構(gòu)。2001年5月23 日，該拆遷指揮部在未辦理土地征用手續(xù)、未取得拆遷許可證的情形下，強(qiáng)行拆除本市xx區(qū)下河弄35號(hào)屬賠償請(qǐng)求人所有的兩層樓房（建筑面積為268. 36平方米），直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)305800元，因拆遷、安置等發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用為500元。xx市xx區(qū)城區(qū)拆遷指揮部的違法拆遷行為，嚴(yán)重侵害了賠償請(qǐng)求人的合法權(quán)益，故特請(qǐng)求賠償。
此致
xx市xx區(qū)人民政府
附：房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件一份。
賠償請(qǐng)求人李xx 二00一年x月xx日