關節鏡手術知情同意書

2023年12月22日發(作者：為什么一)

河南省蘭考縣中心醫院

關節鏡手術知情同意書

患者姓名 李留合 性別 男

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我的 右膝 關節患有 右膝骨性關節炎并關節內游離體 ，需要在 連硬外 麻醉下進行關節鏡下右膝關節清理術并游離體取出術

手術。

關節鏡手術是一種針對關節疾病及運動損傷的微創檢查和治療手段，可用于膝、肩、髖、肘、踝及腕關節等多個關節，主要包括半月板損傷修復、成形、游離體取出、關節清理、滑膜切除、韌帶重建和軟骨移植、肩峰下減壓、肩袖撕裂修復和盂唇重建等，具有創傷小、出血少、住院時間短、關節粘連發生率低、術后康復快等優點，廣泛應用于臨床，可有效緩解疼痛，改善關節功能。

手術潛在風險和對策

醫生告知我如下關節鏡手術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的任何問題。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術可能發生的風險：

1) 術中根據關節鏡的檢查結果由醫生決定具體的手術方案，必要時需改行切開手術；

2) 術中發生神經血管的意外損傷，出現相應的癥狀和體征；

3) 術中大出血可致休克，危及生命；

4) 術中或術后止血帶及導尿管引起的并發癥；

5) 術中或術后意外損傷，包括褥瘡、灼傷，骨折和韌帶損傷；

6) 術中器械斷裂，未能及時處理，造成異物殘留；

7) 術后各種感染、傷口延遲愈合；包括化膿性關節炎、骨髓炎等。

8) 術后肢體腫脹、靜脈炎，下肢靜脈血栓；

9) 術后關節積液；可能致關節長期腫脹；

10) 術后移植物和固定材料造成的反應；

11) 術中或術后發生難以預料的心腦血管，肺臟病變、脂肪栓塞、墜積性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，應激性潰瘍等

12) 術后關節粘連，必要時需手法松解或手術松解；

13) 術后移植物或固定材料松動、移位或斷裂需要再次手術；

14) 術后癥狀復發，需要再次手術；

15) 通過手術重建的組織結構與原來正常的組織結構不完全相同；

16) 手術切口及深部的瘢痕可能導致局部不適及硬結、異響等癥狀；

年齡 56歲 病歷號 91974

17) 術后因疾病本身進展或相鄰部位疾病導致關節癥狀不緩解和功能受限，需要進一步檢查和治療；

18) 術后影像學檢查不同于正常健康組織結構，骨骼顯像改善不顯著；

19) 術后因現代醫學的局限性和每個患者的個體差異而發生難以預料的病癥，造成不良后果；

20) 除上述情況以外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或需要提醒患者及家屬特別注意的其他事項，如：

4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5. 我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

? 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

? 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

? 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。

? 我并未得到手術百分之百成功的許諾。

? 我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬或單位負責人在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系 電話 簽名日期 年

月 日

單位負責人簽名 職務 電話 簽名日期 年

月 日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 張新勇 簽名日期 2012 年 11 月 04 日

河南省蘭考縣中心醫院

股骨粗隆間骨折手術知情同意書

病患歷者年號姓性齡

名別 9

61趙女

3 9美0花

0

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有 1、左側股骨轉子間粉碎性骨折； ，需要在

連硬外

麻醉下進行

左側股骨轉子間粉碎性骨折切開復位鎖定板內固定術

手術。

股骨粗隆間骨折的治療方法分為保守治療及手術治療。對于少數有手術禁忌癥或不愿意接受手術的患者，采用保守治療。而對于大多數無手術禁忌的患者來說，手術治療能夠達到骨折處的早期固定，并有利于改善生活質量、縮短患者康復時間，是當前醫學界公認的首選方

法。手術中根據骨折的情況選擇髓內釘或者鋼板固定。

股骨粗隆間骨折手術治療的目的是固定骨折，減輕患處的疼痛，早期開始患肢的功能鍛煉，有利于改善生活質量、縮短患者臥床制動的時間，極大地減少褥瘡、肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等臥床并發癥的發生率。

手術潛在風險

和對策

醫生告知我手術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理

解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解每個患者的病情均不同，而且是動態變化的，在整個診療過程中均有可能隨時出現新的病情變化及新的情況，而由此需要調整診療方案（包括手術方案）。

4.我理

解此手術存在以下風險和/或局限性：

1) 麻醉意外，嚴重者可出現休克、甚至危及生命；

2) 根據術中情況變更術式或內固定方式；

3) 術中損傷

神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致

相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

4) 圍手術期心、肺、腦

血管意外出現：

a)

出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b)

律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降

低，休克，甚至死亡；

c)

栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

5) 傷口并發癥：出血、血腫、裂開、不愈

合或延遲愈合、脂肪液化、感染、瘺管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關閉等；

術后切口或創口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影響功能及美觀。

6) 術中止血帶及尿管并

發癥出現。

7) 骨折固定的意外情況，需行二次或多次手術：

a)

折碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折

畸形愈合，術后可能需輔助外固定或牽引治療，雙上肢或雙下肢不等長；

b)

固定物松動，斷裂，異物

反應，骨折延遲愈合或骨折不愈合；

8) 術后肢體功能恢復不滿意，缺血性肌攣縮，鄰近關節僵硬，僵直，異位骨

化，疼痛，活動受限，創傷性關節炎；

9) 骨折碎裂較重，影響血供，繼發股骨頭壞死等缺血性骨壞死

10) 術后傷口感染，骨

髓炎，敗血癥等；

11) 若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位，取骨處可能疼痛。

12) 外固定支架

骨針針道繼發感染，甚至骨髓炎，針道部疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織繼發壞死。

13) 術后因長期臥床可能出

現墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴重者肺栓塞，甚至

死亡；

14) 術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其它意外暴力導致創傷部位再骨折；

15) 不恰當的功能鍛煉或

過早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂；

16) 其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外

情況出現，導致病情加重；

17) 除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬

特別注意的其他事項。如：

5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

6.我理解如果我有吸煙史或

飲酒史或藥隱史，可能在圍手術期出現戒斷癥狀或由于戒斷引起的相關問題。

7.我理解術后如果我不遵醫囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

、

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

?

的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術

后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相

關問題。

?

同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

?

理解我

的手術需要多位醫生共同進行。

?

并未得到手術百分之百成功的許諾。

?

授權醫師對手

術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處

理等。

患者簽名

簽名日期

年

月

日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬或單位負責人在此簽名：

患者授權親屬簽名

與患者關系

電話

簽名日期

年

月

日

單位負

責人簽名

職務

電話

簽名日期

年

月

日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名

簽名日期

2013 年

02 月

25 日