手術知情同意書(公共模板)

2023年12月22日發(作者：奔流到海不復回)

手術知情同意書

患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行

手術。

手術目的：

①進一步明確診斷 ②切除病灶(可疑癌變/癌變/功能亢進/其他)

③緩解癥狀 ④其他

預期效果：

①疾病診斷進一步明確 ②疾病進展獲得控制/部分控制/未控制

③癥狀完全緩解/部分緩解/未緩解 ④其他

其他

手術潛在風險和對策

醫生已經向我說明了病情及手術治療的必要性。

醫生告知我如下 手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危急生命。

3.我理解此手術可能發生的風險：

1）麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危急生命；

2）術中、術后發生大出血，嚴重者可致休克，危及生命；

3）術中根據病變情況或因解剖部位變異變更術式；

4）傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺道及竇道形成；

5）脂肪、羊水栓塞：嚴重者可致昏迷；

6）呼吸并發癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；

7）心臟并發癥：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；

8）尿路感染及腎功能衰竭；

9）腦并發癥：腦血管意外、癲癇；

10）精神并發癥，手術后精神病及特別的其他精神問題；

11）血栓性靜脈炎，致肺栓塞、腦栓塞；

12）多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內凝血）；

13）水、電解質平衡紊亂；

14）誘發原有疾病惡化；

15）后病理報吿與術中快速病理檢査結果不符；

16）再次手術；

17）因病灶或患者建康原因，終止手術；

18）病灶切除不全，或腫病殘體存留；

19）術中損傷神經、血管及鄰近器官，如 ；

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有

吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術后如果不遵醫囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

患者知情選擇

●我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

●我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

●我理解我的手術需要多位醫生共同進行。

●我并未得到手術百分之百成功的許諾。

●我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

●我已如實向醫生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。

●我 □接受術中冰凍病理檢查 □拒絕術中冰凍病理檢查，等待常規石蠟切片診斷。

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者/授權委托人/監護人/簽名 與患者關系

簽名日期： 年 月 日 時 分

醫生陳述

我已經告知患者降要進行的手術方法、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在其他的治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期： 年 月 日 時 分