瘢痕手術知情同意書(2020)

2023年12月22日發(作者：揮毫落紙)

瘢痕手術/操作知情同意書XXXX醫院手術/操作知情同意書1、這是一份有關手術/操作的告知書，目的是告訴您手術/操作的相關事宜。（1）您有權知道手術/操作的性質和目的、存在的風險、預期的效果和其他可能發生的對人體的影響。（2）您有權在充分知情后決定是否同意手術/操作。（3）除出現危急生命的緊急情況外，在沒有充分使您知情并獲得您簽署的書面同意前，醫師將不會對您施行手術/操作。（4）在手術/操作前的任何時間，您有權接受或拒絕本手術/操作。2、您的主診/主刀醫生是_____________您的經管醫生是_________________3、術前診斷擬施行的手術/操作名稱：其他可供選擇的治療方案：□其他手術方式：□保守治療□其他您選擇的是手術/操作方式：需要分次手術/操作□是□否□根據愈合情況術前準備：?止血?備血?術前常規檢查?評估手術風險建議您的麻醉方式：?插管全麻?靜脈麻醉?骶麻?頸叢?臂叢?其它最終麻醉方式及風險詳見麻醉知情同意書。4、醫生會說明：4.1手術/操作的性質、目的、預期的效果：?局部浸潤麻醉?支持治療?硬膜外麻醉?腰麻4.2告知可能出現的意外、并發癥和風險：醫學是一門科學，還有許多未被認識的領域。另外，患者的個體差異很大，疾病的變化也各不相同，相同的診治手段可能會出現不同的結果。因此，任何的手術都具有較高的診療風險。有些風險是醫務人員和現代醫學知識無法預見、防范和避免的醫療意外，有些是能夠預見但卻無法完全避免和防范的并發癥。我作為主診/主刀醫生保證將以良好的醫德醫術為患者手術，嚴謹遵守醫療操作規范，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風險降到最低限度，如術中情況有變及時與家屬取得聯系。（1）手術中可能出現的意外和風險性包括但不限于：●藥物過敏反應；●麻醉意外；●術中心跳呼吸驟停，導致死亡或無法挽回的腦死亡；●難以控制的大出血；●不可避免的鄰近器官、血管、神經損傷；●病情變化導致手術進程中斷或更改手術方案；●由于手術體位、手術時間長以及其他手術特殊需求，可能引起手術切口以外的皮膚壓瘡；●除上述情況外，本次手術還可能發生下列情況：（2）手術后可能出現的意外和并發癥包括但不限于：

●術后出血、局部或全身感染、切口裂開、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質平衡紊亂；●術后氣道阻塞、呼吸、心跳驟停；●誘發原有或潛在疾病惡化；●術后病理報告與術中快速病理檢查結果不符；●再次手術；●術后譫妄；●除上述情況外，本次手術還可能導致下列并發癥：（一）一般風險（1）整形、美容手術有一定風險和不可預料性，可能出現并發癥，若出現異常情況，應及時就醫治療。（2）受醫學發展水平所限，目前整形、美容手術尚無法滿足人們的所有要求，術前就醫者與醫師應進行充分溝通，客觀地認識手術效果，以免發生醫患認知差異等不愉快事件。（3）術后手術部位會留有瘢痕，瘢痕反應的大小與患者本人的體質有關，多數患者的瘢痕會在一年左右好轉，個別患者有出現嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退。（4）術后腫脹時間可能較長，一般數周到數月，個別患者可能更長；瘀血可達一個月左右，也有血腫和感染的風險。（二）特殊風險瘢痕手術（1）手術尚無法完全去除瘢痕，甚至會增加輔助切口瘢痕，手術的目的是減輕功能障礙和改善外觀、切除病理性瘢痕病灶等。由于個人體質不同，術前有時較難判斷手術后效果。根據病情，有的需要多次手術；（2）切除縫合、鋸齒狀改形、松解改形等情況下瘢痕會有所延長，為避免切口兩端“貓耳”隆起需延長切口，較大瘢痕在手術時需增加輔助切口，切口處也會產生瘢痕；（3）瘢痕手術尤其是增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩，常常不是無菌手術，可能發生術后感染和切口延期愈合，導致局部瘢痕增生；（4）瘢痕切除較多者可因皮膚張力改變而導致鄰近組織或器官的暫時性或永久性變形；（5）手術有損傷臨近重要組織（血管神經等）的風險；（6）術后瘢痕會有充血、變硬、增生、色素改變等反應；瘢痕可能逐漸增寬、突出或凹陷。瘢痕體質患者甚至會產生比術前更嚴重的瘢痕甚至瘢痕疙瘩。尤其在胸前、頸、肩、口周等部位容易發生嚴重的瘢痕增生；（7）瘢痕疙瘩是一種治療極其困難的疾病，手術修整，復發的風險很大，需要進一步多種方法治療和長期隨訪；（8）植皮手術有皮片不成活的風險，可能需再次植皮；成活后皮片的質地、彈性、色澤等也不如原皮膚，并會有攣縮，術后應積極功能鍛煉，并使用支架、彈力套加壓等措施以保持手術效果。供皮區會有瘢痕。（9）瘢痕切除后如需皮瓣轉移，有可能出現皮瓣血運障礙，皮瓣部分或全部壞死，皮瓣臃腫，局部貓耳等情況，有可能手術效果不理想，需二次手術修整或多次手術。皮瓣供區縫合會遺留瘢痕，如張力過大，可能需另取皮片移植覆蓋創面。（10）瘢痕較大，需要先期行皮膚軟組織擴張器植入術者，植入的擴張器有感染、排異、破裂、外露、滲漏的風險；注水時如張力過大，有擴張皮瓣壞死的可能；二期取出擴張器進行瘢痕修復術時，常常額外增加輔助切口，并且有擴張皮瓣壞死可能；擴張皮瓣積血、積液可能；反復多次擴張器修復可能。植入人工組織代用品和植入性醫用材料，有發生過敏、排異反應、感染、引起骨吸收等風險。若發現異常反應（如紅腫、破裂、滲液、植入物外露等）務必及時就醫，將植入物取出，以免產生嚴重后果。過敏、排異反應是就醫者個體體質所致，術前無法檢測，之前所有費用將不予退回；如發生上述不良反應，所產生后續治療費用由患者自理，就醫者須

事先對此充分理解。植入人工組織代用品或醫療器械的產地：材料：品牌：其他：患方意見：我已知曉醫療機構各類假體/植入醫療器械型號規格品牌并自行選擇該假體/植入醫療器械，簽字為證：（11）術后可配合光電設備、藥物等改善瘢痕治療。（12）其他：瘢痕注射術（1）瘢痕注射后可能引起色素加深或變淺，毛細血管擴張，瘢痕及周圍部分皮膚過度萎縮，皮膚變薄、皮膚及皮下組織壞死、破潰，局部藥液沉積需較長時間自行吸收。（2）瘢痕注射后一月，需來院隨訪，通常需多次注射治療。（3）部分患者對藥物敏感性較差，效果有限或無效。（4）部分患者可能引起內分泌失調、胃腸道反應、白細胞減少等造血系統指標改變、嚴重脫發、肝腎功能受損等。（5）注射治療后存在復發的風險，需多次注射治療。（6）注射部位局部皮膚存在皮炎、破潰、感染等皮損的，需待皮損愈合后再行注射治療。（7）其他：5、如果您的醫生認為在手術/操作期間您需要輸血或血液制品，他/她將會告訴您有關輸血或血制品的風險、利弊，這包括由于輸血或血制品而傳染肝炎、艾滋病病毒等可能。因此，您有權同意或拒絕輸注血液或血制品，您有任何有關輸血的問題都可以及時與經治醫生咨詢。6、您簽字后表明您已授權醫療機構將手術中切除的組織和器官后續用于醫療科研、教學或醫療廢棄處理。7、您簽字后表明同意學習者在檢查過程中進行觀摩，也同意拍攝不注明您身份的照片（有可能將其發表）作為醫療和教學之用。8、為了確保您對上述內容的準確理解，請您仔細閱讀該知情同意書并及時提出有關本次手術的任何疑問。9、患方應如實將自己的既往病史告訴醫方，以利醫師正確判斷。尤其患有嚴重精神疾病和心理異常、重要臟器功能不全、嚴重血液病、未被控制的高血壓和糖尿病、心腦血管疾病、青光眼、使用抗凝藥物、大劑量激素等病史。若隱瞞病史，由此出現的不良后果，由患方負責。10、醫師聲明：我已經以患者所能理解的方式告知患者目前的病情、擬采取的治療方式及可能發生的風險和并發癥、可能存在的其他治療方法等相關事項，給予了患者充足的時間詢問本次治療的相關問題并做出解答。醫師簽名：簽名時間年月日時分11、患方意見：我的醫師已經告知我將要進行的治療方式必要性、步驟、治療及治療后可能發生的風險和并發癥、不實施該醫療措施的風險，手術/操作中或手術/操作后可能發生疼痛，及產生疼痛后的治療措施。我經慎重考慮，已充分理解本知情同意書的各項內容，愿意承擔由于疾病本身或現有醫療技術所限制而致的醫療意外和并發癥，并選擇本手術治療（而非替代方案中的手術）。患者簽名：簽名時間年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名。

代理人簽名：簽名時間與患者關系：年月日時分