錢乙《小兒藥證直訣》五臟證治初探

2024年3月4日發(作者：死機英文)

中醫藥通報２０１０年２月第９卷第１期　五臟證治初探　●廖榮臻　摘要錢乙的辨證綱領，以五臟為辨證基礎，以證候為依據，辨別其虛實寒熱以作為論治的準則。　其中用“風、驚、困、喘、虛”來歸納肝、心、脾、肺、腎五臟的主要癥候特點，用虛實寒熱來判斷臟腑的病理　變化，用五行來闡述五臟之間及五臟與氣候時令之間的相互關系，立五臟補瀉諸方作為治療的基礎方　劑。并且其臨證時極為重視五臟之間的相互影響，順應四時的變化。　關鍵詞五臟證治《小兒藥證直訣》錢乙　若心熱之氣上行則咬牙舌為心之　苗，熱則舌破成瘡，又為重舌木舌，　故錢氏指出，心主驚，若發熱　錢乙，字仲陽（公元１０３２年～　１１１３年），鄆州（今山東東平縣）　人，享年８１歲，行醫５０余年，曾官　ｌ　五臟證治　錢乙的辨證綱領，以五臟為辨　舌長出不收之病。　至太醫院丞，是當時最享盛名的兒　證基礎，以證候為依據，辨別其虛　科醫生¨ｊ。他學識淵博，造詣精　實寒熱以作為論治的準則。其中　渴飲抽搐時火氣有余之實證，治宜　湛，經驗豐富，善于變通古法，化裁　用“風、驚、困、喘、虛”來歸納肝、　清心泄火，以抑上升之氣火，可用　古方，并自創許多新方。如聞名于　心、脾、肺、腎五臟的主要癥候特　瀉心湯；若口中氣溫，心胸部熱，避　世的六味地黃丸、瀉白散、導赤散、　點，用虛實寒熱來判斷臟腑的病理　熱就冷，俯臥，咬牙，是心火有余而　用五行來闡述五臟之間及五　心陰不足之實中挾虛證，宜清養心　異功散、七味白術散等，至今仍為　變化，臨床醫生所喜用。　臟與氣候時令之間的相互關系，立　陰、利水導熱，可用導赤散；若見目　上古雖有《內經》的臟腑辨證　五臟補瀉諸方作為治療的基礎方　淡紅等陰虛血熱又挾外邪者，可用　和《傷寒論》的六經辨證，但對小兒　劑。　疾病辨證尚無完整理論。錢氏繼　１．１心主驚生犀散；若面黃頰赤，身壯熱，心神　心主神明。４，３Ｌ初　恍惚者，可用安神丸清熱泄火，重　承前人臟腑辨證的理論，結合小兒　生，見聞易動，故神怯而易生驚。　墜鎮怯，以泄其邪而補其臟　。　若面色紅潤，　１．２肝主風肝為風木之臟，開竅　生理病理特點，再根據其臨床經　心主血脈，其華在面，驗，摸索出了小兒疾病辨證的內在　脈來數，是心氣有余之象，其兒易　于目，故肝病常以目侯之。如肝有　規律，創立了以五臟為綱，五腑、五　養；若面色昏黯，脈來沉細者，此為　風則目連眨，肝有熱則目直視，肝　官、五志為目的五臟辨證系統，從　不足，其兒多易病而難喂養。心惡　疳則白膜遮晴。肝主筋，肝病則筋　虛實角度訂立補瀉諸方，為后世臨　熱，與風相搏則發搐。心屬火，火　急、項強、抽搐；肝主怒，肝病則性　床兒科診療提供了提綱挈領的方　盛則津液干而病渴。心藏神，熱則　急大叫哭；肝藏魂，肝熱則手尋衣　法論。后人曾譽錢乙為“兒科之　神亂而臥不安。心氣熱則胸中亦　領，胡亂捻物。　父”，其方有“回生之力”，其書是　熱，欲言不能而又畏冷之意，故合　故錢氏指出，肝主風，若目直　“幼科鼻祖”。現將其五臟辨證系　面而臥。心氣實則氣上下行澀而　視，大叫苦鬧，呵欠，忽然悶絕，頸　統理論介紹于下。　不暢，合面臥則氣不通，故喜仰臥。　項強急，是肝經有余之實證，可用　?作者單位廣州中醫藥大學第三臨床醫學院（５１０４ｏ５）　３６　Ｔｒａｄｉｕｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｃ￣ｅｉｎｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　大青蒿發散之，或大黃丸微下之；　若已見抽搐，脈洪實者，可用泄青　

中醫藥通報?理論探討　丸泄肝定搐　。由于肝主人體生　不論從皮毛而人，或從口鼻而受，　于肺，這就是本虛標實的寒水之　發之氣，／ｂＪＬ初生，如草木方萌，生　均先及與肺。肺受風則噴嚏、鼻流　氣過盛的實證。　長旺盛，錢氏確無補肝之方，故《丹　清涕；受寒則鼻塞、呼吸不利；受熱　溪心法?小兒》有“肝只是有余”　則鼻干，或為衄血；肺受寒熱，或咳　之說。若見肝虛氣郁則也可見呵　或喘。肺疳則鼻下赤爛。肺虛則　２　五臟相關　人體是一個有機的整體，各臟　欠，肝虛胃弱，亦可致咬牙，此時可　皮干毛焦，若久病喘咳，喘不止而　腑的關系既相互協同又相互制約　用補腎滋肝、壯水榮木之法，錢氏　面腫。肺屬金，其體燥病則渴不　的。每一臟腑的病理變化，都與其　每用地黃丸。　１．３脾主困脾屬土，性惡濕，濕　止，好飲水，稱謂隔消。　他臟腑相關。錢氏《直訣》雖然強　故錢氏指出，肺主喘，若感受　調了五臟分證，但又極為重視五臟　困則倦怠多臥，濕傷為腫為黃，為　吐瀉不止。脾虛則肝木乘之，故腹　中痛；脾疳則肚大筋青，或成慢驚　風。脾開竅于口，脾有風則口歪唇　動；熱則口臭唇瘡；寒則口角流涎；　氣不和則口頻撮。脾主舌本，熱則　弄舌。脾主味，脾虛則不能食，傷　于食則成積，積久則成癖。脾主輸　布津液，脾熱則口干飲水；虛則津　液不生成疳。　故錢氏指出，脾主困，脾病常　見多寐少納，大便泄瀉等證。若倦　怠多臥，身熱飲水，是脾被濕熱所　困之實證，可用瀉黃散清瀉脾經之　實熱。若吐瀉不止，久成慢驚，是　脾氣虛弱之證，可用益黃散理氣健　脾，化濕澀腸。脾陽虛者可用調中　丸、溫中丸補虛溫中；脾氣虛者可　用異功散補氣理滯；脾虛氣陷，口　渴便瀉者可用白術散益氣生津，升　陽止瀉；胃陰傷而氣逆嘔吐者，可　用藿香散養胃陰，止胃逆　Ｊ。由于　“小兒易為虛實，脾虛不受寒溫，服　寒則生冷”，所以錢氏創立了許多　調治脾胃寒熱的方劑，不但注重保　存／ｂＪＬ之胃汁，而且防止損傷小兒　之脾陽，權衡輕重，明察秋毫，對癥　下藥，切中病機，使患兒即不傷于　病，又不傷于藥。　１．４肺主喘肺居隔上，為肺腑　之華蓋，開竅于鼻，主呼吸而為氣　海，主皮毛而為外衛，其經還循胃　口，下絡大腸。小兒臟腑嬌嫩，腠　理不密，門戶松疏，六淫疫癘之邪　外邪，或肺熱內盛，則見胸悶氣促　之間的相互影響。金、木、水、火、　而喘、口渴（或不渴），這是肺實證，　土相生相克，不可分離。人體各臟　治當散邪清肺。若短氣喘息，吸少　共同構成整體，相互協調影響，維　呼多，這是肺經虛證，治當補氣益　持人體的正常生理活動。如對抽　肺。瀉白散瀉肺清熱，治壯熱飲水　搐一癥，若“目連札不搐，得心熱則　喘悶而無表證之肺實證；甘桔湯開　搐；治肝泄青丸，治心導赤散主　泄肺熱，治／ｂＪＬ用手掐眉目鼻面之　之。”　抽搐若單由肝風尚不致為　肺熱證，二方均用于肺經熱證，但　搐，得心熱后，熱盛而發搐，因此治　一從里泄，一從外散，有對峙之意。　療也應清瀉心肝之熱。又如“假令　阿膠散滋陰宣肺氣，治久咳咽干，　肺虛而痰實，此可下，先當益脾后　痰少不豁之肺氣虛證。　方泄肺”ｌ２ｊ。可見在治療虛中夾實　１．５腎主虛腎屬水，為人身真精　之證時，可先補其中氣后泄其痰　元氣之所在，其脈在尺。／ｂＪＬ幼稚　實，從而達到邪去而正不傷，正強　腎中精血未充實而無欲念，故主　而邪能祛的目的。　虛。腎氣不足則骨重不支，欲下墜　縮身，目畏明，目中白晴多，面色咣　３　順應四時　白，囟門遲合。腎主骨，腎虛者，骨　早在周秦時期，人們就發現順　髓不滿，兒必畏寒，多為五軟五遲　應四時季節氣候變化，對人類健康　之病。腎之液為血，其華在發，腎　和疾病有著重要影響。《黃帝內經　虛則發稀不黑。腎開竅于耳，腎虛　?素問?寶命全形論》說：“人以天　則耳薄，熱則耳中出濃。腎又開竅　地之氣生，四時之法成。”就強調了　于二陰，腎熱則大小便不通，腎冷　人與自然界陰陽四時氣候變化息　則小便下如米泔。　息相關，人與自然界四時氣候變化　故錢氏指出：腎主虛，無實　是一個動態的整體。錢乙的五臟　證，。腎虛常見兩目無神，畏光，面　論治，同樣注意到四時氣候對／］，ＪＬ　色咣白，骨弱，行遲齒遲，囟門遲　疾病的影響。他認為，一日分四　合，頭大額方，病后失音等證，宜　時，早晨肝旺，日午心旺，日晚肺　地黃丸補益腎陰。瘡疹黑陷是腎　旺，夜間腎旺；一年分五臟，肝病見　虛而邪氣實，即本虛標實，亦可用　于秋令，肺病見于春令，心病見于　地黃丸補腎中之真水　Ｊ。錢氏強　冬令，腎病見于夏令，脾病見于四　調腎陰虛的一面，但未曾忽略腎　旁等，從而有針對性進行治療　Ｊ。　陽虛的一面，如他在“腫病”中指　書中對吐瀉一證，注意到季節時令　出腫病的病機是腎陽虛而水氣泛　對小兒臟腑的影響，而施治也有所　濫，反悔脾土，克制心火，并上凌　不同。　（下轉第６２頁）　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ＣＤｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　３７　

中醫藥通報２０１０年２月第９卷第１期　熒光強度×面積的比值，得出ｂｃｌ—ｘｌ、ｐ５３　ｍＲＮＡ的　常與多種病理生理過程相關，如腫瘤的發生發展、動　相對表達量。　脈粥樣硬化、自身免疫疾病等。ｂｅｌ基因家族是重要　采用ＳＰＳＳ　１１．５統計分析軟件處　的凋亡調控基因，包括抑凋亡基因ｂｃｌ一２、ｂｃｌ—ｘｌ和　１．５統計學分析理。數據以均數（　４－Ｓ）表示，進行ｔ檢驗。以Ｐ＜０．　促凋亡基因如ｂａｘ、ｂａｋ、ｂｃｌ—ＸＳ等　Ｊ。ｂｅｌ—ｘｌ過表達　０５為差別有統計學意義。　２　結果　與腫瘤發生有密切關系，并能抑制化療等引起的凋　亡，而下調其表達則能促進凋亡發生　Ｊ。ｐ５３基因為　抑癌基因，存在于正常細胞核中，對細胞損傷分化有　２．１　熒光顯微鏡檢測細胞凋亡情況熒光顯微鏡觀　抑制作用，具有促進細胞凋亡的作用　Ｊ。ｐ５３編碼多　　察不同濃度白毛藤作用４８ｈ后，可見藍色深染的凋亡　功能的抑癌蛋白ｐ５３，主要功能是在檢測基因組損傷、細胞，并可見細胞核碎裂，細胞體積縮小。２ｍｇ／ｍｌ白　啟動修復損傷基因組從而維持基因組穩定，在抑制或　誘導基因組損傷的細胞凋亡等方面起　毛藤組細胞凋亡率為８．９９％；４ｒａｇ／ｍｌ白毛藤組細胞　阻止細胞轉化、凋亡率為９．８７％；８ｍｇ／ｍｌ自毛藤組細胞凋亡率為　到決定性作用，從而抑制腫瘤的發生、去除衰老細胞　６　Ｊ。　１２．０７％；１６ｍｇ／ｍｌ白毛藤組細胞凋亡率為１４．９７％；　等＿對照組細胞凋亡率為２．０６％。實驗組與對照組比較　有顯著性差異（Ｐ＜０．０１）。　本研究結果顯示：①白毛藤具有促進肺癌Ａ５４９　細胞凋亡作用，且濃度越大，作用越明顯。②白毛藤　２．２各組Ｂｃｌ—ｘｌ和ｐ５３基因表達情況　與對照組　可明顯上調肺癌Ａ５４９細胞ｐ５３基因ｍＲＮＡ表達，降　相比，不同濃度白毛藤作用４８ｈ后，腫瘤細胞中原癌　低ｂｃｌ—ｘｌ基因ｍＲＮＡ表達。結果提示，白毛藤誘導　　基因ｂｃｌ—ｘｌ基因表達逐漸降低，抑癌基因ｐ５３基因　肺癌Ａ５４９細胞凋亡的分子機制可能與調控Ｂｃｌ—ｘｌ表達逐漸增加，以１６ｍｇ／ｍｌ組最明顯，見圖１、２。　和ｐ５３基因表達有關。　圖１各組細胞ｂｃｌ—ｘｌ基因表達　Ｍ　Ａ　Ｂ　Ｃ　Ｄ　Ｅ　１ｏｏｏｂｐ—　５００ｂｐ——　——　－～３　．　［２］施文榮，劉艷．白英對人急性早幼粒白血病ＨＬ６０細胞生長的影響　［Ｊ］．福建中醫學院學報，２００２，１２（１）：３６—３８．　ａｃｔｉｏｎ　８３８ｂｐ　［３］Ｎｉｅｈｏｌｓｏｎ　ＤＷ，Ｔｈｏｍｂｅｒｒｙ　ＮＡ．Ａｐｏｐｔｏｓｉｓ：Ｌｉｆｅ　ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ｄｅｃｉｓｉｏｎ　［Ｊ］．Ｓｃｉｅｎｃｅ，２００３，２９９：２１４—２１５．　［４］Ｐｅｎａ　ＪＣ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＣＢ，Ｒｅｃａｎｔ　Ｗ，ｅｌ：ａ１．Ｂｃｌ—ｘｌ　ａｎｄ　ｂｃｌ一２　ｅｘｐｒｅｓ—　ｓｉｏｎ　ｉｎ　ｓｑｕａｍｏｕｓ　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆｔｈｅ　ｈｅａｄ　ａｎｄ　ｎｅｃｋ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，１９９９，　８５：１６４—１７０．　＿ｐ５３　５３１ｂｐ　圖２各組細胞ｐ５３基因表達　Ｍ．ＤＮＡ　Ｍａｒｋｅｒ　ＤＬ２０００；Ａ．正常對照組：Ｂ．白毛藤２ｍｇ／ｍｌ；　Ｃ．白毛藤４ｍｇ／ｍｌ；Ｄ．白毛藤８ｍｇ／ｍｌ；Ｅ．白毛藤１６ｍｇ／ｍｌ　［５］Ｔｏｒｄａｎ　Ｊ，Ｇａｌｍｄｏ　ＭＦ，Ｐｉｅｈｎ　Ｊ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｐ５３　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎｄｕｃｅｓ印?　ｏｐｔｏｓｉｓ　ｉｎ　ｈｉｐｐｏｃａｍｐａｌ　Ｐｙｒａｍｉｄａｌ　ｎｅｕｒｏｎ　ｃｕｌｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，１９９７，　１７：１３９７—１４０５．　３　討論　細胞凋亡又稱為程序性細胞死亡（Ｐｒｏｇｒａｍｅｄ　ｃｅｌｌ　［６］Ｒｉｌｅｙ　Ｔ，Ｓｏｎｔａｇ　Ｅ，Ｃｈｅｎ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｌ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｏｆ　ｈｕｍａｎ　ｐ５３一ｒｅｇｕｌａｔｅｄ　ｇｅｎｅｓ［Ｊ］．Ｎａｔ　Ｒｅｖ　Ｍｏｌ　Ｃｅｌｌ　Ｂｉｏｌ，２００８，９（５）：４０２—　４１２　ｄｅａｔｈ，ＰＣＤ），是在精密調節下的細胞主動死亡過程，　在個體發育生長過程中起重要作用。細胞凋亡的異　“ｒ０ＩＩ¨“ＩＩｈ＿　－．￣１１１１｜＿一。ＩＩ　ｐｉＩ．“ＩＩｈｌ－－＿＿¨ｉｉ＋．￣ｑｌｌ　ｌｌ……－　１。．…　ｌ一－ｌ……“ＩＩＩＩｌ－－＿＿¨…一　’Ｉ＿ＩＩｈ¨－＿＿¨Ｉ．“Ｉ?ＩＩＩ¨－　…　“ＩＩｈｌ－?“｜ｌ　Ｉ¨“ｎｈｌ¨　‘　ｉｉ０ｏｎ　ｉｌ…　（上接第３７頁）　綜上所述，錢乙兒科五臟證治　張元素易水學派的理論產生了深　　在繼承前人經驗的基礎上，又有所　遠的影響。科雜志，２００６，（２）２．　［２］俞景茂．錢乙小兒藥證直訣類證釋義　獨創和發展，強調了五臟之間、五　［Ｍ］．貴陽：貴州人民出版社，１９８４．　臟與自然之間是一個統一的整體。　并且錢氏這種臟腑病機立論的辨　證思想，對后來兒科學的發展以及　６２　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅ￣ｅｍｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　參考文獻　［１］于霞．中醫兒科鼻祖一錢乙［Ｊ］．中醫兒　［３］馬吉華．錢乙兒科論治特色［Ｊ］．安徽中醫　學院學報，１９９６，１５（４）：１１．