工傷申請書

工傷申請書

有關工傷申請書范文五篇

工傷申請書 篇1

單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬

□工會 個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分

事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日

內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請

報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當

延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定

申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為

準)，逾期不予受理。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX 日

工傷申請書 篇2

工傷鑒定申請書

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關

系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事

故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，

診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人

受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷事故中的工傷認定、工傷鑒定以及工傷賠償都是十分重要的。而具體到工

傷鑒定的時候，當事人需要小心處理，這關系到最后工傷職工獲得賠償的問題。如

果對鑒定結果不服的話，可以在規定的時間內進行重新申請。更多工傷鑒定方面的

法律知識，你可以到網站進行了解。

工傷鑒定的范圍包括哪些

工傷鑒定的范圍包括：

1、勞動能力鑒定，包括傷殘等級鑒定和喪失勞動能力程度鑒定；

2、停工留薪期鑒定確認；

3、護理等級鑒定；

4、傷殘輔助器具配置鑒定等。

有關工傷鑒定辦理的具體流程

第一條為規范工傷認定程序，依法進行工傷認定，維護當事人的合法權益，根

據《工傷保險條例》的有關規定，制定本辦法。

第二條勞動保障行政部門進行工傷認定按照本辦法執行。

第三條職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，

所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向

統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政

部門同意，申請時限可以適當延長.

按照前款規定應當向省級勞動保障行政部門提出工傷認定申請的，根據屬地原

則應向用人單位所在地設區的市級勞動保障行政部門提出。

第四條用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直

系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，

可以直接按本辦法第三條規定提出工傷認定申請。

第五條提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：

(一)勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明;

(二)醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診

斷鑒定書)。

工傷認定申請表的樣式由勞動保障部統一制定。

第六條申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場或者在15個工

作日內以書面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

第七條工傷認定申請人提供的申請材料完整，屬于勞動保障行政部門管轄范圍

且在受理時效內的，勞動保障行政部門應當受理。勞動保障行政部門受理或者不予

受理的，應當書面告知申請人并說明理由。

第八條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據需要可以對提供的證據進

行調查核實，有關單位和個人應當予以協助。用人單位、醫療機構、有關部門及工

會組織應當負責安排相關人員配合工作，據實提供情況和證明材料。

第九條勞動保障行政部門在進行工傷認定時，對申請人提供的符合國家有關規

定的職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書，不再進行調查核實。職業病診斷證

明書或者職業病診斷鑒定書不符合國家規定的格式和要求的.，勞動保障行政部門

可以要求出具證據部門重新提供。

第十條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，可以根據工作需要，委托其他

統籌地區的勞動保障行政部門或相關部門進行調查核實。

第十一條勞動保障行政部門工作人員進行調查核實，應由兩名以上人員共同進

行，并出示執行公務的證件。

第十二條勞動保障行政部門工作人員進行調查核實時，可以行使下列職權：

(一)根據工作需要，進入有關單位和事故現場;

(二)依法查閱與工傷認定有關的資料，詢問有關人員;

(三)記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關的資料。

第十三條勞動保障行政部門人員進行調查核實時，應當履行下列義務：

(一)保守有關單位商業秘密及個人隱私;

(二)為提供情況的有關人員保密。

第十四條職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由該用

人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據受傷害職

工提供的證據依法作出工傷認定結論。

第十五條勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷

認定決定。認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的

認定決定。

第十六條工傷認定決定應當載明下列事項：

(一)用人單位全稱;

(二)職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼;

(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業病名稱、傷害經過和核實情況、醫

療救治的基本情況和診斷結論;

(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據;

(五)認定結論;

(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限;

(七)作出認定決定的時間。

工傷認定決定應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用印章。

第十七條勞動保障行政部門應當自工傷認定決定作出之日起20個工作日內，

將工傷認定決定送達工傷認定申請人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位，

并抄送社會保險經辦機構。

工傷認定法律文書的送達按照《民事訴訟法》有關送達的規定執行。

第十八條工傷認定結束后，勞動保障行政部門應將工傷認定的有關資料至少保

存20年。

第十九條職工或者其直系親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定

決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第二十條進行工傷認定調查核實時，用人單位及人員拒不依法履行協助義務

的，由勞動保障行政部門責令改正。

第二十一條本辦法自20xx年1月1日起施行。

20xx年最新合肥八級工傷傷殘鑒定標準

h)八級

1)人格改變；

2)單肢體癱肌力4級；

3)單手全肌癱肌力4級；

4)雙手部分肌癱肌力4級；

5)雙足部分肌癱肌力4級；

6)單足部分肌癱肌力≤3級；

7)腦葉切除術后無功能障礙；

8)符合重度毀容標準之一項者；

9)面部燒傷植皮≥1/5；

10)面部輕度異物沉著或色素脫失；

11)雙側耳廓部分或一側耳廓大部分缺損；

12)全身瘢痕面積≥20%；

13)女性一側乳房缺損或嚴重瘢痕畸形；

14)一側或雙側眼瞼明顯缺損；

15)脊椎壓縮骨折，椎體前緣總體高度減少1/2以上者；

16)一手除拇、食指外，有兩指近側指間關節離斷；

17)一手除拇、食指外，有兩指近側指間關節無功能；

18)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；

19)一足拇趾畸形，功能完全喪失，另一足非拇趾一趾畸形；

20)一足除拇趾外，其他三趾缺失；

21)因開放骨折感染形成慢性骨髓炎，反復發作者；

22)四肢大關節創傷性關節炎，無積液；

23)急性放射皮膚損傷Ⅳ度及慢性放射性皮膚損傷手術治療后影響肢體功能；

24)放射性皮膚潰瘍經久不愈者；

25)一眼矯正視力≤0.2，另眼矯正視力≥0.5；

26)雙眼矯正視力等于0.4；

27)雙眼視野≤80%(或半徑≤50°)；

28)一側或雙側瞼外翻或瞼閉合不全者;

29)上瞼下垂蓋及瞳孔1/3者；

30)瞼球粘連影響眼球轉動者；

31)外傷性青光眼行抗青光眼手術手眼壓控制正常者；

32)雙耳聽力損失≥41dB或一耳≥91dB；

33)體力勞動時有呼吸困難；

34)發聲及言語困難；

35)牙槽骨損傷長度≥6cm，牙齒脫落8個及以上；

36)舌缺損<舌的1/3；

37)雙側鼻腔或鼻咽部閉鎖；

38)雙側顳下頜關節強直，張口困難Ⅱ°；

39)上、下頜骨骨折，經牽引、固定治療后有功能障礙者；

40)雙側顴骨并顴弓骨折，無開口困難，顏面部凹陷畸形不明顯，不需手術復

位；

41)肺段切除術；

42)支氣管成形術；

43)雙側多根多處肋骨骨折致胸廓畸形；

44)膈肌破裂修補術后，伴膈神經麻痹；

45)心臟、大血管修補術；

46)心臟異物滯留或異物摘除術；

47)食管重建術后，進食正常者；

48)胃部分切除；

49)十二指腸帶蒂腸片修補術；

50)小腸部分切除；

51)結腸部分切除；

52)肝部分切除；

53)膽道修補術；

54)腹壁缺損面積<腹壁的1/4；

55)脾部分切除；

56)胰部分切除；

57)甲狀腺功能輕度損害；

58)甲狀旁腺功能輕度損害；

59)輸尿管修補術；

60)尿道修補術；

61)一側睪丸、副睪丸切除；

62)一側輸精管缺損，不能修復；

63)性功能障礙；

64)一側腎上腺缺損；

65)已育婦女單側卵巢切除；

66)已育婦女單側輸卵管切除；

67)已育婦女單側乳腺切除；

68)其他職業性肺疾患，肺功能正常；

69)中毒性腎病，持續低分子蛋白尿；

70)慢性中度磷中毒；

71)工業性氟病Ⅱ期；

72)減壓性骨壞死Ⅱ期；

73)輕度手臂振動病；

74)二度牙酸蝕。

工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎上，在其醫療終結或醫

療期滿之后，由設區的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關事宜進行鑒定的行

為。工傷鑒定的范圍包括：勞動能力鑒定，停工留薪期鑒定確認，護理等級鑒定，

傷殘輔助器具配置鑒定等。

廣義的工傷鑒定包括勞動能力鑒定和致殘等級鑒定。窄義的工傷鑒定指致殘等

級鑒定。

勞動能力鑒定也稱勞動鑒定，是指勞動者在生產工作中因種種原因造成勞動能

力不同程度的損害，致使勞動者在部分、大部分或完全喪失勞動能力時，有關部門

在醫學方面對其做出的鑒別和評定。通常情況下，我國的勞動能力鑒定工作只負責

因工傷或因病而導致的勞動能力鑒定問題。

殘等級鑒定也稱工傷評殘，是勞動鑒定委員會在勞動能力鑒定技術小組認為工

傷職工喪失勞動能力，需要評殘的基礎上，依據《職工工傷和職業病致殘程度鑒

定》，對因工負傷或患職業病的職工傷殘后喪失勞動能力的程度和依賴護理的程度

作出的判別和評定。一共有十個級別。

勞動鑒定與工傷評殘既有聯系又有區別。從性質上來說，勞動鑒定是工傷評殘

的基礎。從程序上來說，是先鑒定后評殘。從范圍來說，勞動鑒定更大一些，即除

對工傷(含職業病)進行鑒定外，還包括對因病或非因工負傷導致的暫時或永久喪失

勞動能力的鑒定，其主要職能是從醫務方面對勞動者暫時或永久喪失勞動能力的狀

況進行鑒定。而工傷評殘相對來說更專業、更嚴格，其職能是對工傷和患職業病職

工永久喪失勞動能力的狀況進行的鑒定。二者的工作程序和判別依據也不同。但對

于明顯的工傷(含職業病)案例來說，工傷評殘可以與勞動鑒定同時進行。

在我國工傷鑒定是由專門的工傷鑒定機構進行的，同時工傷鑒定也包含了廣義

和狹義之分，一般情況下我們所說的工傷鑒定都是指的狹義的工傷鑒定。

工傷鑒定原件丟失怎么辦

在處理工傷賠償案件中，一部分當事人由于各種原因致使工傷認定決定書原件

遺失，在這種情形下，當事人焦急萬分。

1、對工傷認定書原件及其他相關資料原件應妥善保存。

2、在發生工傷認定書原件遺失的情形下，可以委托律師到工傷認定辦公室查

詢認定書資料。按我國法律規定：工傷認定結束后，勞動保障行政部門應將工傷認

定的有關資料至少保存20年。因此，即使認定書原件遺失也不要太急。

工傷申請書 篇3

根據社保局《關于調整工傷保險費率政策的通知》，20xx年重新確定各參保

單位的工傷保險行業風險分類，按照《國民經濟行業的分類》(GB/T 4754-20xx)行

業劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率

為0.5%，現工傷保險費率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險。

特此申請，請領導批準!

此致

敬禮!

xxxx

20xx年x月x日

工傷申請書 篇4

申請人：，男，年月*日出生，漢族，籍貫，住市街，是公司職工。

被告：公司，地址：

法定代表人：任職務

聯系電話：

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公

司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，

現已治療*個月，花費醫藥費元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核

實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：

工傷申請書 篇5

申請人： ，男，生于 年 月 日，漢族，初中文化， 縣 鎮 村 組人，居民身

份證號 ，現長期居住在 樓西單元 室，電話

務工單位： 有限公司。

法定代表人： ，電話

組織機構代碼證：

工地住所地：

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人的請求，依法對申請人受傷認定為

工傷。

申請的事實和理由：

申請人于 年 月 日和務工單位 樹堂農業發展有限公司鑒定了勞動合同兩年，

在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受

務工單位的派遣，座單位雇傭的 所有的陜 號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛

行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜 號車主 駕駛的車相撞，發生交通事

故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷

為：

1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

2、右側肩胛骨骨折。

3、右側鎖骨骨折。

4、閉合性胸部損傷。

5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)

之傷。

該事故經安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ，駕

駛員 送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定 負責主要責任， 負責

次要責任。申請人 不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復

核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向 送達了書面復核結論為《維護原辦案

單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經漢中漢輝法醫司法鑒定所

鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑒定意見書顯示《被

鑒定人 多發性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為

捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為

拾級。取除頸椎內固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨

及左5、7、8肋內固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定

了 及 車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司， 各自應承擔的理賠責任，

現已兌現結案。

申請人現已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間

發生的車禍，依據國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據20xx年

12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14

條第(五)項認定工傷的法律規定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原

因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。

在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請

求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

此致

敬禮!

XXX

20xx年x月x日