方劑學 58 鄧中甲
上一次講到血府逐瘀湯。血府逐瘀湯是氣滯血瘀證，一個治療的代表方、常用方。
補陽還五湯 一類 《醫林改錯》
主證病機分析
氣虛血瘀證。
| 中風之后，經氣大虛
脈絡瘀阻，氣虛不攝 | 半身不遂，口眼歪斜，語音騫澀，下肢痿廢
小便失禁或頻數，口角流涎，苔白，脈緩 |
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補陽還五湯的學習意義，一個它是治療中風后遺癥的一個常用方。另一方面，這個方又體現了王清任氣虛血瘀理論。針對氣虛血瘀，理論用益氣活血法。這個是代表方。針對這種氣虛血瘀的理論，創造了益氣活血的方法。這是王清任在活血化瘀方面的一個貢獻。因為在此
之前，沒有明確的，從理論上提出氣虛血瘀這個病機。在他從這種病機理論到治法歸納，到涉及方劑，形成一個系列，這個歷來都對它比較重視，而且是肯定的。
補陽還五湯從名稱來講，補陽還五是一種比喻，如果把人體的陽氣比做全部是十分，相當于我們現在的百分之百，那半身不遂呢，在他就認為是半身無氣，半身無氣不能推動經絡氣血運行，造成半身痿廢，偏癱，半身不遂。通過這個方，益氣活血，恢復半身元氣，這里指后天元氣。所以治療半身不遂，反映了恢復半身的元氣。半身的元氣是還五，還那個丟失的百分之五十的意思。這是一種比喻。從名字說明，是陽氣不足。這里主要指氣虛。
所以這個病機是個氣虛血瘀證。從主治來看，中風后遺癥。從現代醫學辨病，中風很多腦血管意外，它這個叫后遺癥，它有一定規定性。中風發生半年以后，進入后遺癥階段，中風發生以后在半年內，它是一種恢復期，往往叫它恢復期癥狀，那恢復期依靠人體自身的正氣，能夠恢復很大一部分功能，所以補陽還五湯治療中風后遺癥，主要是指的它在半年后，一般中風半年以后，剩余這些，包括半身不遂，口眼歪斜這類癥狀，雖然自己能夠恢復一部分，有一部分不能恢復，半年后再恢復比較緩慢，很困難。
補陽還五湯用于中風后遺癥，有比較好的療效，而且也一般公認了。用于中風恢復期癥
狀應該說更好。這個主要有些臨床統計，中醫有些文章統計，把后遺癥和恢復期癥狀混同起來，這樣呢沒反映出這個方在治療后遺癥方面的一個特殊意義。恢復期癥狀當然也需要解除，它也有很好的作用。而且我們臨床上還強調這個方，如果體溫正常，血壓正常以后，越早上越好，補陽還五湯上得越早，后遺癥遺留越少。說明一下主治中風后遺癥的含義。真正叫后遺癥是中風發生以后，半年以后。從病機來講，中風以后，經絡之氣大虛。王清任說，經氣大虛，氣要行血，經氣大虛就不能推動經脈中血液的運行，造成脈絡的痹阻，那就不能濡養，失去血液濡養就會痿廢不用，所以半身不遂，口眼歪斜，語音騫澀，上肢跟下肢比，下肢痿廢、癱瘓更重一些。這是半身不遂造成的原因，是中風之后，經氣大虛，不能行血所造成的。
臨床上有些醫家認為，像岳美中先生就認為，這個方對于右半身的癱瘓效果特別好。左半身要差一點。這是他個人的一個體會。整體來講，氣虛以后，失去固攝，它既不能推動，又失去固攝，那對津液來說，由于氣虛失固，可以小便失禁，或者小便頻數，包括口角流涎。口角流涎一般兩個原因：(1)口眼歪斜以后，會造成不能裹攝唾液，(2)氣虛不攝。苔白、脈緩是反映了偏虛證，所以用補陽還五湯，現在一個前提，就是中風發生之后，經過中風，對中風這個肝陰不足、肝陽上亢、肝風內動這個控制，體溫基本正常，血壓恢復
正常，這種時候盡早的快用?，F在也有一些看法認為，血壓高同樣可以用，但是在我們實踐當中看，血壓仍然偏高的情況下，那肝陽偏亢，肝陽上亢癥狀還比較突出，你大劑量的黃耆還是比較溫燥的。因為王清任用黃耆，都是一般四兩，可以到八兩，這么大劑量，120克~240克，對于血壓在較高情況下并不適合。所以我們一般用的指標，就是血壓、體溫基本正常，開始用這個。但在臨床上，用得越早越好。能盡早使用，減少后面的副作用。
功用
補氣、活血、通絡。
方解
君 | 黃耆 | 補氣，固攝經絡之氣 |
臣 | 桃仁 | 四大金剛 |
紅花 |
川芎 |
赤芍 |
歸尾 | 通絡 |
佐 | 地龍 | 通經絡 |
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這方雖然大的分類，是個活血祛瘀這一章，但是是種通過補氣、活血、通絡，從它的提法上來講，它沒有直接提活血化瘀，活血祛瘀，而是活血通絡。主要是其中的活血藥用量較小。黃耆這個補氣藥，和活血藥的總量，黃耆是它們的五到十倍，所以全方是補氣為主。通過補氣達到活血通絡。活血力量比較小。主要起到通絡作用。
這里黃耆一般用生黃耆，量大。它補氣，通過益氣來通絡，來活血，體現出氣能行血，黃耆有固攝作用，固攝經絡之氣。中風之后，經氣大虛，不但需要補氣，還要固攝經絡之氣。為君，利用它大劑量，生用，有固攝特點。一般起用的時候，黃耆從王清任他要求都是至少二兩到四兩，最大到八兩。這個方呢，漸漸增加。我們現在從臨床觀察，起用，過去教材說60克，現在大家共同認識，最早開始時30克，加到60克，最大一般可以加到120克。所以用的當中漸進。
這一組桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸尾，這些在血府逐瘀湯里都有，也就是說王清任最喜歡用川芎、赤芍、桃仁、紅花，它們是四大金剛，加上歸尾，當歸為擅長通絡，這些用量都不大?，F在一般都用3克左右。黃耆從120 ~ 240 克，相差很遠。我們現在使用一般大家體會3 ~ 6克，可以到6克。所以適當的增大活血通絡藥物的用量，黃耆用量適當減少，逐漸遞增。
全方以補氣為主，活血通絡為輔。結合起來，體現益氣活血法。
服法
要久服。久服才有效。因為畢竟活血通絡藥量小。黃耆益氣活血通絡能夠振衰起廢，它是一個緩治過程。而中風到后遺癥階段，要恢復是比較緩慢的。王清任自己要求，他提出一般隔幾天當中，吃上個一兩付，兩三付，就是說像我們現在用這個，一開始的時候吃幾付，有效以后，鞏固一般一周吃兩付，或病人這半個月當中，吃四五付的，分開，這個堅持，而且基本恢復了，都還要堅持一段時間才能鞏固療效。
配伍特點
重用補氣藥，與少量活血通絡藥相配，是氣旺血行治其本，祛瘀通絡治其標。這方是個名方。
運用
辨證要點
半身不遂，口眼歪斜，舌質暗淡(血行不暢)，苔白，脈緩無力。
張錫純也很贊賞這個方，他寫過一個，相當于一個病案，通過病案，他特別強調補陽還五湯診脈，鑒別能不能用，非常重要。他說診脈當中，如果脈是有力的，甚至于有力還挺長，那不能用補陽還五湯，一用其中劑量較大的黃耆，黃耆升提，容易使得陽氣升提太過，或者中風復發，或者加重癥狀。他說他曾經看到一個醫生，遇到一個病人中風后有半身不遂，口眼歪斜癥狀，醫生開了補陽還五湯，黃耆用量很大，他脈是弦長有力，有實像，病人吃了以后，沒有很久就一下惡化昏迷。他描述了這個過程，他自己用補陽還五湯體會就是脈象很重要。脈象必須是無力，有精氣虧虛。這臨床可以做參考。我們一般補陽還五湯用得很多。張錫純在中風的治療方面，也是很有創造的。
隨證加減
上肢加桑枝、桂枝；下肢加牛膝、杜仲；久病加水蛭、_蟲；語音不利，加菖蒲、郁金、遠志，化痰開竅；口眼歪斜，加牽正散；痰多(胎膩)，加半夏、天竺黃；偏寒，加附子，脾虛，加黨參，白朮。
