手術知情同意書四篇

2023年12月22日發(作者：手機推廣營銷)

手術知情同意書四篇

篇一：介入手術知情同意書

患者姓名

臨床診斷

擬行介入檢查（手術）術名稱：

手術日期 20XX 年 月 日 麻醉方式： 2%利多卡因局部麻醉

性別 年齡

科室

腫瘤科

住院號

床號

床

一、疾病介紹和治療建議：

醫生已告知我患有

需要在局部浸潤麻醉下

進行

（一）血管介入檢查/治療是根據病人的實際情況將特制的導管等介入器材，經血管送至病

變部位，根據造影表現，了解病變區域的解剖及病理結構變化，以幫助診斷或進行病變血管成形、栓塞、注藥或異物取出等治療的微創技術。

（二）非血管介入性檢查/治療是根據病人的實際情況通過經皮穿刺路徑或經人體的非血管管腔送入特制的導管等介入器材，進行腫瘤活檢、引流、管腔成形或異物取出等診斷和治療操作的微創技術。

（三）手術目的：

1.2.通過血管、非血管造影或活檢，協助診斷腫瘤及血管病。

通過血管內注藥或化學、物理消融的方法，殺滅腫瘤，延長患者的生存期，改善患者的生

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存質量。

3.4.行血管或非血管管腔成形，緩解梗阻癥狀，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

其他：

二、手術潛在風險和對策：

（一）醫生告知我如下介入手術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

（二）我理解任何手術及麻醉都存在風險。

（三）我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

（四）我理解此手術可能發生的風險及醫生的對策：

1. 敏性反應：術中所用藥物（造影劑、麻醉劑等）可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性休克、溶血反應；

2.

3.

穿刺點并發癥：局部血腫、假性動脈瘤或動－靜脈瘺形成、鄰近臟器損傷。

選擇性插管相關并發癥：血管痙攣、血管內膜損傷、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑塊脫落，造成相應供血組織、器官缺血、壞死。

4. 血管腔內成型相關并發癥：術中血管痙攣、血管內膜損傷、血管破裂；術中、術后支架內急性血栓形成、支架移位；術后支架再狹窄。

5. 造影劑、化療藥物引起的毒副作用：過敏反應、胃腸道反應、骨髓抑制、心肝腎功能損害、皮膚粘膜潰瘍等；

6. 栓塞治療相關并發癥：栓塞后發熱、局部疼痛、胃腸道反應；栓塞劑異位栓塞造成相應組織、器官功能損害。

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7.

8.

9.

嚴重心律失常：如心動過緩、室性心動過速、心室顫動、心室停搏等。

感染（包括局部和全身）。

解剖結構異常及其他原因造成介入手術不成功，或需分次手術或改變手術方式（外科手術）。

（五）除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：___________________________________。一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

（六）我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

（七）我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。

三、患者知情選擇：

（一）我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

（二）我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

（三）我理解我的手術需要多位醫生共同進行。

（四）我并未得到手術百分之百成功的許諾。

（五）我的醫生已經告訴我該手術中要使用大量一次性耗材，且費用較昂貴。我同意在手術中使用必要的一次性耗材，并承擔手術及一次性耗材費用。

患者簽名： 簽名日期： 20XX年9月24日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名： 與患者關系： 簽名日期： 20XX年9月24日

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四、醫生陳述：

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

手術醫生簽名：

簽名日期： 20XX年9月24日

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篇二：婦科腹腔鏡手術知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 科室： 病歷號：

診斷：

手術名稱：

手術目的：

麻醉方法：

術中、術后可能出現的問題及解決方法：

1、麻醉意外——及時搶救。

2、心腦血管意外——及時搶救。

3、出血（術中、晚期出血）——及時止血，補液，必要時輸血。

4、周圍臟器損傷（腸管、輸尿管、膀胱等）——盡量避免，及時修補。

5、術中剖視標本——必要時送冰凍病理，若惡性則擴大手術范圍。

6、盆腹腔感染，切口感染、延期愈合——抗感染，傷口理療，換藥，二次縫合。

7、術后腸粘連、腸梗阻——早期下床活動，胃腸減壓，必要時開腹手術。

8、術后血栓形成、肺栓塞——及時搶救，溶栓治療等。

9、術后病理回報為惡性——二次手術，放、化療。

10、子宮內膜異位復發——藥物鞏固治療，再次手術。

11、術前插尿管可能損傷尿道粘膜，發生逆行感染——對癥治療。

12、皮下氣腫、血腫，氣胸，氣體栓塞——對癥，搶救。

13、中轉開腹。

我們會盡力避免并及早發現上述意外情況的出現，并全力搶救。您及您的家屬在診療過程中應遵守國家、醫院及科室的規定。請您認真仔細閱讀以上條款，充分

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理解并同意承擔風險，是否同意請簽字。

醫師所說以上情況我已聽懂、明白，我們對以上可能出現的情況表示理解，并愿意承擔相應風險。

患者及家屬對手術的意見：

患者簽字：

患者家屬簽字： 與患者關系：

簽字時間： 年 月 日 時

談話醫師簽字：

主治醫師：

簽字時間： 年 月 日

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篇三：門診小手術和清創術知情同意書

醫學是一門科學，還有許多未知的領域，另外，患者個體差異較大，疾病的變化也各有不同，相同的診治手段有可能出現不同的結果，因此，任何手術都具有較高的診療風險，有些風險是醫務人員和現代醫學知識無法預見、防范和避免的意外，有些是能夠預見但卻無法完全避免和防范的并發癥。我作為主刀醫師保證，將以良好的醫德醫術為患者手術，嚴格遵守醫療操作規范，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風險降到最低限度。

門診小手術知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 地址：

電話： 診斷：

手術中、手術后可能發生的意外情況及對策：

1、麻醉意外

2、術中、術后出血、血腫

3、損傷周圍組織器官

4、切口并發癥：感染、出血、裂開、增生瘢痕、脂肪液化

5、囊腫復發

其它：

以上 項以祥告本人、家屬（或單位）代表，家屬或單位對以上情況表示完全理解，愿意承擔各項風險，同意手術，并在本記錄單簽字為憑。

意見： 簽字： 與患者關系：

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手術醫師簽字：

日期：20 年 月 日

門診清創術知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 地址：

電話： 診斷：

手術中、手術后可能發生的意外情況及對策：

1、麻醉意外

2、術中、術后出血、血腫

3、損傷周圍組織

4、傷口并發癥：感染、出血、裂開、增生瘢痕、脂肪液化

5、指（趾）功能障礙，皮膚感覺麻木

6、異物殘留不能完全取盡

7、因各種原因導致傷口、肌腱愈合不良，需再次手術

其它：

以上 項以祥告本人、家屬（或單位）代表，家屬或單位對以上情況表示完全理解，愿意承擔各項風險，同意手術，并在本記錄單簽字為憑。

意見： 簽字： 與患者關系：

手術醫師簽字：

日期：20 年 月 日

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篇四：包皮手術知情同意書

患者姓名 性別 年齡 身份證號

術前診斷：

擬定手術方式：

擬定麻醉方式：

擬定手術日期： 年 月 日

根據您病情需要進行上述手術治療，一般來說，手術和麻醉過程是安全，但由于個體差異，術中和術后可能會出現并發癥。現告知如下：

□ 1、傷口出血、感染

□ 2、傷口水腫、血腫

□ 3、術中因解剖位置及關系變異需變更術式

□ 4、延期愈合

我已詳細閱讀以上內容，我決定 做此手術。

患者∕法定監護人簽字：

年 月 日

包皮環切術后注意事項

患者

您好！自古以來陰莖關系到男人的“幸福”所在，包皮手術雖小，但感染后影響極大，我院為確保所有患者的手術成功，特制定以下措施：

1、手術后24小時內發現陰莖處紗布被浸透或陰莖劇烈脹痛，應立即撥打電話：

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XX或與門診醫生聯系即到醫院就診。

2、手術后第二天應來醫院查看傷口情況，如切口有水腫或血腫出現，說明有感染的可能，應按醫囑每天到醫院換藥及治療，如自作主張在其他醫療單位治療失敗所導致的一切后果，我院概不負責。

3、手術后應勤換內褲，保持內褲干燥，通氣性良好。

4、手術后24小時避免劇烈運動，傷口愈合之前不得飲酒，不得洗澡，一個月內禁房事。

5、手術后排尿應盡量遠射、低射，應保持傷口敷料的干燥清潔。

6、手術后多取平臥位，使陰莖處在高位，避免水腫。

7、如應用非吸收絲線縫合，應在術后一周左右，回醫院拆線。

8、24小時內如發現龜頭黑紫、排尿困難，自行松解紗布。

9、傷口愈合前忌辛、辣、海鮮食物。

希望患者遵守各項注意事項，本協議一式兩份，簽字生效。

患者／法定監護人簽字：

電話：

年 月 日

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