優秀科技輔導員推薦表

項目編號：

青少年科技創新大賽

優秀科技輔導員推薦表

姓 名 性別 民族 出生年月

學 歷 職務(或職稱)

專職工作 兼職工作

單位全名 聯系電話

單位地址 郵 編

移動電話 電子信箱

本人簡歷

（包括開展過

哪些科技活

動？獲得過哪

些獎勵？發表

的論文或著作

及其刊載的報

刊、出版社名

稱，限300字）

近三年輔導學

生及獲獎情況

（包括在開展

青少年科技項

目的過程中你

怎樣給予學生

指導和幫助？

你在青少年科

技教育活動方

面有哪些改進

或創新？你輔

我單位已確認申報者已認真閱讀競賽規則，并且同意遵守規則，確認所有申報資料屬

實，完全服從大賽評審委員會的各項決議。

申報者簽名： （所在單位蓋章）

年 月 日

說明：申報者須同意并且遵守以上要求，簽名確認才能評選。

申報者

及所在

單位意

見

我確認已認真閱讀競賽規則，并且同意遵守規則，我確認所有申報資料屬實，完全服

從大賽評審委員會的各項決議。

申報者

申報者簽名：

確 認

年 月 日

說明：申報者須同意并且遵守以上要求，申報者須簽名確認才能評選。

我們已對申報者進行了資格審定，申報內容屬實，同意上報參加清遠市清新區第七屆

青少年科技創新大賽優秀科技輔導員評選。

負責人簽名： （蓋章）

年 月 日

鎮中心

學校、區

直學校

審查以

及推薦

意 見