新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)急預(yù)案

新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)急預(yù)案

新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)急預(yù)案

在日常生活或是工作學(xué)習(xí)中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些意料之外的事件或

事故，為了減小事故造成的危害，通常需要預(yù)先編制一份完整的應(yīng)急

預(yù)案。你知道什么樣的應(yīng)急預(yù)案才能切實(shí)地幫助到我們嗎？以下是店

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新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)急預(yù)案1

新技術(shù)、新項(xiàng)目因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可

能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。為了保證病人的安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)事

故，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，特制定本預(yù)案。

一、嚴(yán)格執(zhí)行《新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度》

（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，

在開展新 技術(shù)、新項(xiàng)目之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及

文獻(xiàn)，并收集、整理、寫出書面綜述或報(bào)告（附相關(guān)資料），制定各

種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。

（二）全科討論由科主任主持。參與人員包括科室正（副）主任

醫(yī)師，主治 醫(yī)師、住院醫(yī)師等，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對

討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫出書面報(bào)告，

討論結(jié)果以書面形式提交科教科。

（三）經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫《新技術(shù)新項(xiàng)目申請

表》，并附 報(bào)告及相關(guān)資料送科教科，科教科對《新技術(shù)新項(xiàng)目申請

表》進(jìn)行初審合格后，報(bào)請醫(yī)院“新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理委員

會(huì)”“醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)”審核、評估，經(jīng)論證同意后，報(bào)請?jiān)洪L審批，

院長審批后方可實(shí)施。

二、嚴(yán)格執(zhí)行知情同意程序

為對患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實(shí)行新技術(shù)、

新項(xiàng)目開展患者（家屬）知情同意制度。

在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病

情，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新項(xiàng)目給患者帶來的好處和可能存在的問題，

尊重患者及委托人意見，并在知情同意書上簽字后方可實(shí)施。

三、嚴(yán)格執(zhí)行療效的分析評價(jià)程序

對于新技術(shù)、新項(xiàng)目前，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對療效的評價(jià)分析，

不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，時(shí)期更加完善。

（一）認(rèn)真記錄病例資料，隨訪觀察療效。

（二）定期總結(jié)病例，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。

（三）檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其他醫(yī)院進(jìn)行比較。

（四）年終將本年度開展的新病例進(jìn)行分析總結(jié)上報(bào)。

（五）根據(jù)開展情況寫出報(bào)告或論文。

四、建立新技術(shù)新項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的實(shí)施進(jìn)程可以歸納為風(fēng)險(xiǎn)識別。風(fēng)險(xiǎn)估測和風(fēng)險(xiǎn)

評價(jià)三個(gè)大的階段。風(fēng)險(xiǎn)識別時(shí)對潛在的`各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和

全面地分析以掌握其性質(zhì)和特性，便于確定哪些風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予與考慮，同

時(shí)分析引發(fā)這些風(fēng)險(xiǎn)的主要因素和所產(chǎn)生后果的嚴(yán)重性，這個(gè)階段是

對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性分析的基礎(chǔ)工作；風(fēng)險(xiǎn)估測是通過對所收集的大量資

料的研究，運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)等工具估計(jì)和預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率

和損失幅度，這個(gè)階段工作是風(fēng)險(xiǎn)分析的定量化，使整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理建

二、范圍

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失

誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受

損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投

訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。

三、原則

醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以

衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和臨床診療護(hù)理規(guī)范、臨床技術(shù)

操作規(guī)范為準(zhǔn)繩，以徹查醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主

要手段，達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療安全的

目的。

四、要求

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按

職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。

五、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級

根據(jù)本院綜合服務(wù)能力和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性

（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。

2 、違反診療規(guī)范

（1）違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；

（2）危重患者來診后，未在 3分鐘內(nèi)開始搶救；

（3）門急診醫(yī)師對3次就診未能確診的患者未安排會(huì)診或請上級

醫(yī)師復(fù)診；

（4）門診、急診或住院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，或未

診查者只看病歷進(jìn)行“書面會(huì)診”或“電話會(huì)診”；

（5）門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”；

（6）病房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑；

（7）三級醫(yī)師查房不及時(shí)、不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、

不及時(shí)；

（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診

指導(dǎo)；

（9）疑難病例未及時(shí)提請科內(nèi)、科間或院外會(huì)診；

（10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)

行延遲；

（11）對危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；

（12）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進(jìn)行報(bào)告，出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)；

（13）麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)未隨訪；

（14）手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)；

（15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者，患者手術(shù)后 3日內(nèi)無

上級醫(yī)師查房；

（16）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；

（17）因醫(yī)方對擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行；未按醫(yī)院要

求準(zhǔn)時(shí)開展手術(shù)；

（18）供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成

良后果；

（19）護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；

（20）錯(cuò)采標(biāo)本，錯(cuò)貼標(biāo)簽，錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)；

（21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、

配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果；

（22）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時(shí)，未

及時(shí)上報(bào)；

（23）患者轉(zhuǎn)科治療過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科

室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入；

（24）醫(yī)技科室未按時(shí)送達(dá)“危急值”報(bào)告，或臨床科室收到

“危急值”報(bào)告未及時(shí)處置，但未引發(fā)醫(yī)療糾紛和造成患者身心損害；

（25）手術(shù)治療患者術(shù)前上級醫(yī)師未審簽醫(yī)療文書，致使手術(shù)方

案不當(dāng)，手術(shù)安全核查時(shí)才發(fā)現(xiàn)并糾正的。

3 、醫(yī)療保障缺陷

（1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不

及時(shí)，賬物不符；

（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時(shí)影響正常使用；

（3）醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；

（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位；

（5）遺失檢查檢驗(yàn)標(biāo)本；

（6）特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時(shí)間不符合上級規(guī)定；

（7）檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結(jié)果時(shí)，未進(jìn)

行復(fù)核、主動(dòng)報(bào)告或未通知臨床科室及時(shí)重查；

（8）藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍禁忌、

違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)；

（9）調(diào)配中藥處方時(shí)，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥

物未單包注明；

（10）調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具；

（11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求；

（12）劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患方投訴；

（13）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運(yùn)行障礙，影響正常作。

（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記

錄輸血史；

（3）未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病稱記

錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料；

（4）對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄；

（5）對意外死亡病例，未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班；

（6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論

記錄；

（7）未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，并及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂知情

同意文書；

（8）診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范，造成安全

隱患；

（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；

（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、

越權(quán)簽名或未進(jìn)行審簽；

（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；

（12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違

規(guī)復(fù)制。

（二）二級預(yù)警項(xiàng)目

1、因發(fā)生一級風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴；

2、一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；

3、醫(yī)技科室未按時(shí)送達(dá)“危急值”報(bào)告，或臨床科室收到“危急

值”報(bào)告未及時(shí)處置，延誤患者治療機(jī)會(huì)，增加病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；

4、手術(shù)治療患者術(shù)前上級醫(yī)師未查看病人和審簽醫(yī)療文書，致使

手術(shù)方案不當(dāng)，術(shù)中必須更改手術(shù)方案，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)責(zé)，

引發(fā)患者及近親屬投訴，遭致醫(yī)院賠償?shù)模?/span>

2、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)

損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過5000元人民幣；

3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者

過失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)；

4、發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報(bào)或新聞媒體曝光，造

成較壞的社會(huì)影響；

5、醫(yī)技科室未按時(shí)送達(dá)“危急值”報(bào)告，或臨床科室收到“危急

值”報(bào)告未及時(shí)處置，致患者死亡、病情惡化或器官功能受到損害；

6、手術(shù)治療患者術(shù)前上級醫(yī)師未查看病人和審簽醫(yī)療文書，致使

手術(shù)方案錯(cuò)誤，術(shù)中必須更改手術(shù)方案，并造成醫(yī)療糾紛與事故，遭

致醫(yī)院賠償超過5000元的。

六、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來源

（一）各級各類查房：醫(yī)師三級查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、

院長查房、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房等；

（二）職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評價(jià)、分析、反饋；

（三）各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；

（四）義務(wù)監(jiān)督員提供；

（五）衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報(bào)；

（六）患方反映、投訴、舉報(bào)；

（七）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。

七、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序

（—）立案

1、自查立案

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控部、護(hù)理部、醫(yī)保辦、門診部、臨床科室、醫(yī)技科

室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目內(nèi)容，均有

1、屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄存檔，復(fù)印后報(bào)職

能部門。

2、屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后48小時(shí)內(nèi)通知被投訴單位

并限期整改，

3、被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到

通知后最遲在 48小時(shí)內(nèi)必須主動(dòng)寫出整改報(bào)告，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)

度和整改結(jié)果，10日內(nèi)作出處理。

4 、經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理的相關(guān)法

規(guī)以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

5、相關(guān)職能部門按照本院制定的《員工不良行為記分管理規(guī)定》

記分處理。

（三）獎(jiǎng)懲

1、根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，結(jié)合認(rèn)識和對待態(tài)度、一貫

表現(xiàn)，比照醫(yī)院發(fā)布的相關(guān)規(guī)定確定處罰。

2、做出處罰決定時(shí)，要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任，合理地確定責(zé)

任者在引發(fā)原因中應(yīng)負(fù)的責(zé)任比重。

3、對于受到風(fēng)險(xiǎn)警示的部門和個(gè)人，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的

原則；對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、努力補(bǔ)救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，

可以從輕處罰或免于處罰。

4、在醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用與管理中成效顯著，未發(fā)生醫(yī)療安全事故，糾

紛甚少，無醫(yī)源性并發(fā)癥、無患者傷害事故和重返手術(shù)的個(gè)人和科室，