藍色計劃與商業健康保險的區別

2023年12月3日發(作者：看圖寫話過年了)

-

藍色計劃與商業健康保險的區別：

藍色計劃所提供的醫療費用保障和運作方式，與商業保險公司大致相同，但也存在著一些區別，主要有以下幾項：

1、合同當事人不同

商業保險公司與被保險人簽訂合同，被保險人一般可以自由選擇就診醫院，所花的費用直接從保險公司那里得到補償。商業健康保險的運作方式有兩種：被保險人看病或住院時，用自己的錢向醫院支付醫療費用，治療結束后，向保險公司索賠，保險公司根據合同規定對被保險人進行補償；被保險人看病或住院時，只需要用自己的錢向醫院支付最終應由自己負擔的醫療費用（免賠額、共擔額等），其他部分即保險公司應給與被保險人的補償金額，則由醫院同保險公司一并結算，歸醫院所有，因為是由其墊支的。

藍色計劃則是爛事計劃組織與醫院或醫師簽訂合同，并要求其成員必須到合同單位就診。藍色計劃的運作方式是：合同醫院或醫師為計劃的成員提供醫療服務，藍色計劃組織對醫療服務提供者進行補償。

2、保障方式不同

商業保險公司所提供的保障是醫療費用的補償，即對被保險人看病所花銷的費用在合同約定的最高限額內予以補償給付。藍色計劃參加者則通過預繳保費，獲得了享受醫療服務而無需再付任何費用的權利。即所謂的醫療費用的全額支付。

3、醫療費用分擔方式不同

為了降低成本，有效地規避道德風險。商業健康保險通常設有自負額、共擔額，讓被保險人自己承擔一部分的費用。而藍色計劃則不需要其成員自己負擔哪怕一分錢的費用。結果造成醫療服務的過度利用。近年來，一些藍色計劃也引進了費用共擔的形式，以制約這種行為。

4、監督管理方式不同

藍色計劃屬于非盈利機構，由此所決定國家對其管理不同于商業健康保險公司，表現為：

在稅收上，許多州稅（含保費收入稅）甚至特定地方稅被免除，而商業健康保險公司則必須繳納。

在管理上，相關部門對藍色計劃更嚴格一些在過去的相當長的時間里只允許他們提供醫療費用保險，但最近有所松動。

藍色計劃的優勢：

1、享有稅收優惠和價格優惠

與其他商業健康保險相比，藍色計劃具有稅收和價格優惠，這兩個優惠使得成本大大降低，從而轉化成了競爭優勢，致使藍色計劃在保險市場上占有較大的份額。

藍色計劃組織優惠服務提供者組織，參保者支付較低的保險費而獲得較大的保險保障，但在選擇醫療服務提供者時，只能選擇參加了優惠服務提供者組織的一聲。即優惠服務組織是通過限制病人的選擇來降低收費標準的。據測算，這項優惠可使藍色計劃減少7%左右的醫療費用指出。

藍色計劃的稅收優惠和價格優惠反應在費用支出上就是成本的降低，成本的優勢使其可以讓參保者以一定的代價獲得較多的保險保障，從而使藍色計劃在競爭中處于比較有利的地位。

2、使參保者獲得更多的補償

稅收和價格方面的優惠，使藍色計劃花在行政管理、理賠、推銷上的費用大為節約，從而將更多的錢用到保險的補償上，讓參保者直接受益。 醫療保健組織(HMO)的特點：

（1）綜合的醫療服務。HMO向參加者提供綜合的醫療服務，除了住院和院外治療外，為了減少疾病的發生率和成都，還致力于預防工作，包括定期體檢、胎兒期和嬰兒期的護理、免疫等。相比之下，傳統的醫療費用保險對預防工作不重視。

（2）預先付費。HMO的參加者一般按月繳付一筆固定費用。在預先付費之后可以獲得任何數量的醫療服務。大多數保健組織另規定參加獲得某些醫療服務的成員必須繳付一筆附加費。

（3）保健組織要求每個參加者從網絡中選擇一個主治醫師，主治醫師通常是一個能看各科病的開業醫生，他作為參加者的私人醫生，與保健組織保持聯系。如果參加者需要其他醫療服務，由該主治醫師介紹給網絡中的其他醫生或專科醫生。主治醫師又被稱為“看門人”。

-