手術知情同意書(腹宮)

2023年12月22日發(作者：墨龍睛)

****醫院

婦科手術知情同意書

患者姓名： 性別：女 年齡： 歲 病歷號：

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有 1.盆腔包塊性質待查：子宮肌瘤？；2.腹部包塊性質待查：卵巢囊腺瘤？3.左側卵巢囊腫？4.高血壓病。 ，需要在 腰硬麻 麻醉下進行 腹式全子宮切除術+附件包塊切除 手術。

手術潛在風險和對策

腹式全子宮切除術+附件包塊切除術 手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同。

1.任何手術麻醉都存在風險。

2.任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.此手術可能發生的風險和醫生的對策：

1) 麻醉并發癥，嚴重者可致休克、心律失常等，危及生命；

2) 術中、術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命，必要時輸血治療；

3) 術中因解剖位置及關系變異變更術式；術中損傷神經、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）；

4) 傷口并發癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合，及手術并發癥，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等；

5) 脂肪、癌組織栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

6) 呼吸并發癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞、播散性血管內凝血等。

7) 心臟并發癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

8) 尿路感染及腎衰；

9) 腦并發癥：腦血管意外、癲癇；

10) 精神并發癥：手術后精神病及其它精神問題；

11) 因高血壓、冠心病等服用對凝血系統有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現術中出血或術后下肢靜脈血栓，甚至發生肺栓塞，導致死亡；

12) 除上述情況外，尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 視術中情況決定手術方式，切除患側附件可能性大；術中預約快速冰凍病檢，如結果為惡性，須擴大手術范圍（子宮加雙附件加闌尾、部分大網膜組織、盆腔淋巴結清掃等可能），術后腸粘連，腸梗阻，殘端出血等。術后無月經，無生育，殘端脫垂，術后送檢若為惡性需行進一步治療或轉上級醫院治療。

4.如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。

患者知情選擇

? 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

? 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

? 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。

? 我并未得到手術百分之百成功的許諾。

? 我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日

醫生簽名 簽名日期 年 月 日