骨科(四肢)手術知情同意書

2023年12月22日發(作者：謝謝的英文)

*****醫院

骨科(四肢)手術知情同意書

姓 名

性 別

住院號

年 齡

科 室

床 號

臨床診斷 ：

擬手術名稱 ：

手術中、術后可能發生的醫療意外及潛在風險

醫生告知，我理解此手術存在以下風險和局限性：

1、麻醉意外，嚴重者可致休克、甚至危及生命；

2、術中和術后可能發生心血管意外，發生心肌梗塞、腦梗塞、肺梗塞、下肢深靜脈血栓等意外，造成死亡，并且隨患者術前心血管情況差而發生率增加；

3、如果病人伴有慢性疾病，如：糖尿病、高血壓、腎病、心臟病、腦病等或目前醫學水平不能檢查出的疾病，都會引起和加重前述意外和并發癥；

4、根據術中情況變更術式或內固定方式；

5、術中損傷神經、血管及鄰近器官，如運動神經損傷致相應肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經損傷致相應部位麻木疼痛；血管損傷導致大出血，嚴重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。

6、圍手術期心、肺、腦血管意外出現：腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡，心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡；

7、傷口并發癥：傷口感染不愈或愈合遲緩，出血，血腫，裂開及脂肪液化，瘺管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需延遲關閉等；術后切口或創口部瘢痕形成，甚至可能形成增殖性瘢痕或瘢痕疙瘩。

8、術中可能出現輸血、輸液反應。

9、術中可能出現血管、神經損傷。

10、術中由于骨折粉碎，不可能完全解剖復位。

11、患處為近關節骨折，可能出現創傷性關節炎，關節活動疼痛、受限等。

12、患肢骨折為粉碎性骨折，術中根據具體情況可能更改手術方案，如：植骨

13、骨折固定意外情況，需行二次或多次手術：

14、骨折為粉碎性不穩定，碎裂、移位較重，骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合，肢體短縮，術后可能需輔助外固定或牽引治療；

15、內固定物松動，斷裂，異物反應，骨折延遲愈合或骨不連；術后內固定可能發生異物反應；術后內固定外露可能。

16、術后傷口感染或愈合遲緩，骨髓炎、滑囊炎，骨質吸收。骨筋膜間室綜合癥；

17、脂肪栓塞，深靜脈血栓及肺栓塞甚至危及生命等

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

? 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

? 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

? 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日