高血壓患者血壓及心率的雙重管理

2023年12月27日發(作者：護理心得體會)

高血壓患者血壓及心率的雙重管理

高血壓是常見的心血管病，發病率有逐年上升的趨勢，已成為威脅人民身體健康的主要疾病之一，是全球范圍內重大公共衛生問題。近年來，無論是心衰患者，房顫患者還是冠心病患者，心率管理問題都受到重視，并有相應指南指導。這是因為諸多流行病學研究顯示心率增快很可能是一項重要的心血管危險因素。然而，對于高血壓患者而言，心率增快是否導致靶器官損害和心血管事件增加？控制心率后能否改善患者臨床預后?

如何規范測量心率?如何界定心率增快？這些問題均存在著較大爭議。我國是個高血壓大國，高血壓患者總數將近 3億，高血壓患者的心率管理應受到更多的關注，而中國的現狀是對高血壓患者心率管理重視程度并不夠。

高血壓患者常常心率增快。10萬人群的調研發現，未治療的高血壓患者平均心率較正常血壓者增快6次/分。教科書中定義人類正常心率：60~100次/分，心率超過100次/分則被定義為心動過速。但流行病學研究發現，在一般人群或高血壓人群中，當在心率遠低于100次/分閾值時，即心率75–85次/分或以上時心血管疾病的風險已顯著增加。有研究顯示30％以上的高血壓患者靜息心率≥80次/分。2017年5月，中國高血壓患者心率地圖首次發布，中國大部分省市心率超過80次/分的高血壓患者比例均高于30％，新疆、河北、遼寧、湖南、貴州、廣西等省份心率超過80次/分的高血壓患者比例甚至高于40％ 。

正常情況下交感神經與副交感神經處于平衡狀態。當人們休息、消化時副交感神經被激活，當人們活動、緊張、興奮時交感神經被激活。交感迷走神經失衡（ Sympathovagal imbalance，SVI）是指交感神經活性增強而副交感神經活性降低，從而導致“交感神經過度激活”。引起SVI的因素有內部因素和外部因素，內部因素如：肥胖、胰島素抵抗、血管炎癥反應、RAAS及交感神經系統激活，炎癥因子激活等。外部因素如壓力過大、應激等。

交感神經過度激活參與高血壓病的發生發展整個過程。交感神經活性增加使血管緊張度增加，引起心臟及血管的重構，腎臟水鈉穩態發生改變，最終導致了高血壓的發生。交感神經過度激活可引起神經免疫軸受損，導致高血壓靶器官損害，同時加強了炎癥免疫反應，導致各種心血管損傷。

常用交感神經功能評估指標有：肌肉交感神經活性(MSNA)、 心率變異性(HRV) 、動脈壓力反射功能 、靜息心率及心率恢復 。MSNA是一種神經生理檢測方法，它可以記錄交感神經活性。MSNA在高血壓、冠心病及慢性心衰患者中顯著增加。HRV是一種自主神經功能無創檢測方法，反映了交感/副交感神經對竇房結心率的影響 。HRV降低為交感神經增加的表現，可降低室顫的閾值，預示更差的心血管結局，如左室功能降低及猝死 。動脈壓力感受器（位于主動脈弓及頸動脈竇處）是神經傳入的起點，對交感神經活性產生抑制作用 ，動脈壓力反射功能下降導致交感神

經過度激活。靜息心率升高反映了神經激素活性增高，是人群及心血管病患者的心血管死亡及全因死亡的獨立預測因子。心率恢復被認為是迷走緊張的反映指標，是健康人群、心衰患者以及冠心病患者的心血管事件及死亡的預后因子。

現有證據提示心率增快不僅是交感神經興奮的標志物，而且還會直接損傷動脈、心臟及其他靶器官。I－SEARCH研究發現高血壓患者HR＞80

次/分，與微量白蛋白尿風險顯著相關。Benetos A研究證實高血壓患者的高心率顯著加速主動脈硬化進展。

HARVEST研究顯示基線心率增快者發生持續性高血壓的相對危險是正常心率者的兩倍。Framingham等研究顯示高血壓患者心率增快導致心血管事件及死亡率增加。正常情況下血壓晝高夜低，夜間入睡后平均下降10－20％，呈杓型改變，部分原發性高血壓患者呈非杓型改變，夜間血壓無下降或增加，與心血管風險的增加有關。夜間心率加快可能是影響夜間血壓下降的因素。夜間心率過快通常反映夜間交感活性增強，常見于鹽敏感性高血壓、夜間呼吸睡眠暫?；颊?，也見于部分糖尿病、慢性腎臟病及心力衰竭患者，夜間（睡眠）平均心率較白天（清醒）平均心率對心血管事件風險和死亡率有更好的預測價值，而清晨血壓升高和心率增快，可能增加心腦血管事件，且多見于老年人。

2013年我國《β 受體阻滯劑在高血壓應用中的專家指導建議》提出對各類高血壓患者希望進行血壓和心率的管理，在血壓達標的同時，應關注

心率管理。2016 年歐洲高血壓學會發表第2 版《高血壓伴心率增快患者管理的共識聲明》，強調了高血壓患者測量心率的重要性，控制心率增快可以使大部分高血壓人群獲益 。2017年10月13日 《高血壓患者心率管理中國專家共識》正式發布，提出針對我國高血壓患者心率管理的共識性建議。

高血壓患者心率干預的切點應該定在多少？傳統上正常竇性心率的定義為60～100次/分。INVEST研究顯示HR>75次/分，不良事件發生率開始增加。Syst－Eur研究發現老年高血壓患者HR>74－75次/分就出現死亡率增加的趨勢，并且當HR>79次/分，老年高血壓患者死亡率已增加高達89％。歐洲高血壓學會專家組認為，根據現有的流行病學數據，高血壓患者和普通人群的心率干預切入點為80～85次/分。我國一項高血壓社區管理研究納入205900例高血壓患者，研究發現：高血壓患者的平均收縮壓和舒張壓水平均隨著心率增快而增高（P＜0.001），心率每增加10次/分，收縮壓/舒張壓增加1.7/1.1mmHg。 心率60～79次/分的患者平均血壓水平最低且血壓達標率最高。因此高血壓患者心率管理中國專家共識（2017） 建議將我國高血壓患者心率干預的切點定義為靜息心率＞80次/分，24小時動態心率＞75次/分，家庭自測心率＞70次/分。

此次中國專家共識對高血壓合并特殊疾病的心率管理也做出了明確的建議。高血壓合并慢性HFrEF 的患者，建議將靜息竇性心律控制在小于70次/分 。高血壓伴房顫，建議將快速房顫的心室率控制到小于110次/

分 。高血壓伴急性冠脈綜合征靜息心率維持在50－60次/分； 慢性穩定性冠心病靜息心率控制在55－60次/分 。高血壓伴急性主動脈夾層，心率控制在50－60次/分。

高血壓伴心率增快者應進行非藥物干預，如：增加體育鍛煉，尤其是有氧運動；合理膳食，控制體重，戒煙限酒，避免大量飲用咖啡和濃茶。對高血壓伴靜息心率持續增快者以及高血壓合并冠心病、心力衰竭、主動脈夾層及快速心房顫動的患者，如經非藥物治療效果不佳，可選擇兼有降壓和控制心率作用的藥物，如：β受體阻滯劑（優先推薦心臟高選擇性長效β1受體阻滯劑），不能耐受者可用非二氫吡啶類CCB。

心率增快是交感神經過度激活的標志，而且心率增快是一項獨立的心血管危險因素，伴隨著血壓升高和靶器官損害。對于高血壓患者（無心血管合并癥如HF，CAD），首先血壓達標兼顧考慮心率管理。對高血壓合并冠心病、心力衰竭、快速房顫及主動脈夾層的患者應按照相應指南控制到靶心率。