傷寒論 痞證 蓄血 奔豚的論述

2023年12月28日發(fā)(作者：題記摘抄大全)

中醫(yī)經(jīng)典——《傷寒論》

一、 痞證

傷寒論中痞證是指以胃脘部滿悶不痛，按之柔軟為主要表現(xiàn)的病證。《傷寒論》149 條: “若心下滿，而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞”， 第151 條“脈浮而緊, 而復(fù)下之, 緊反入里, 則作痞。按之自濡, 但氣痞耳。”

傷寒論中痞證的病因為誤下和脾胃虛弱，外邪內(nèi)陷。如誤下者見244 條: “太陽病，寸緩關(guān)浮尺弱，其人發(fā)熱，汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。” 脾胃虛弱，外邪內(nèi)陷者見157條“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”

傷寒論中痞證可分為實熱痞，虛寒痞，寒熱虛實夾雜痞三大類：

1、實熱痞證：病機為胃氣壅滯, 邪熱內(nèi)阻。即154條“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”

2、虛寒痞證：病機為中陽受損, 胃寒傷中。其治一為旋覆代赭湯, 一為桂枝人參湯。

旋覆代赭湯證是指傷寒病邪解后, 虛氣上逆內(nèi)有寒飲,治以補虛、和中、去飲，如原文161條: “傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭石湯主之。”

桂枝人參湯證為表證未解, 兼有里虛寒下利者, 治以表里兼顧。如原文163條“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”

3、寒熱虛實夾雜痞證

有陽虛熱痞的附子瀉心湯證，即155條: “心下痞, 而復(fù)惡寒、汗出者, 附子瀉

心湯主之。”

胃虛寒熱互結(jié)之痞,即半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證。

半夏瀉心湯偏于胃氣虛弱而有心下痞滿但不痛者,如原文149條“傷寒五六日，……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”

甘草瀉心湯則偏重于腸胃中虛, 邪氣上逆而心下痞滿者，如原文158條 “傷寒中風(fēng)，……醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”

生姜瀉心湯偏重于表證解后脾胃虛弱, 心下有水氣的痞證, 如原文157條“ 傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”

痞證和結(jié)胸當(dāng)予以鑒別。傷寒論中結(jié)胸證是指心下有水氣或痰飲等有形之邪，按之硬滿而痛，治以大、小陷胸湯下之。痞證為無形之邪結(jié)于心下，以諸瀉心湯苦寒泄之。

現(xiàn)代臨床中痞證多見于慢性胃炎，胃脹氣等病癥，而傷寒論中所說的痞證按之軟而不痛，是一般情況，但在臨床上胃熱氣滯嚴(yán)重時常常也會按之則硬。現(xiàn)代臨床中常以半夏瀉心湯加減治療以胃脹、噯氣、反酸為主癥的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍，以及其他具有相同病機的胃腸道疾病。而旋覆代赭湯常用于治療以惡心、嘔吐為主的胃腸道疾病和某些具有胃腸癥狀的神經(jīng)官能癥、抑郁癥等。

二、 奔豚

傷寒論中關(guān)于奔豚的論述主要是117條“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩。”提示奔豚以氣氣從少腹上沖心為主要癥狀，病因是針孔處感受寒氣，治療

可以在針孔處艾灸，并予以桂枝加桂湯。

在金匱要略中，有專門論述奔豚氣的篇章，《金匱?奔豚氣病》“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”。提示奔豚氣病是以氣從少腹上沖咽喉為主癥，病因是驚恐所致，發(fā)作特點是發(fā)作的時候難受的要死，而且可以反復(fù)發(fā)作。其治療是用奔豚湯，《金匱?奔豚氣病》“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之“，藥有甘草、川芎、當(dāng)歸、半夏、黃芩、生葛、芍藥、生姜、甘李根白皮，其中甘李根白皮是治療奔豚氣的主藥，《別錄》：”大寒，主消渴，止心煩逆，奔豚氣。”

張仲景的奔豚氣病從驚恐得之的道理, 在于提示驚恐損傷心腎。心腎精血不足, 是無力調(diào)節(jié)的根本。其中, 腎與其他四臟密切關(guān)聯(lián), 腎為先天, 主藏精, 故在其他虛臟受邪急迫之時, 必然應(yīng)急調(diào)節(jié)。心主血脈, 經(jīng)脈為氣血運行的通道, 故亦參與調(diào)節(jié)。此乃奔豚氣病從驚恐得之的道理所在。若心腎精血不足, 則無力調(diào)節(jié)。奔豚湯、桂枝加桂湯, 俱有養(yǎng)血之能; 進一步證明了奔豚氣病源于血虛, 是血虛之臟受邪氣侵犯, 無力御邪; 腎虛無力調(diào)節(jié), 故引沖脈發(fā)動, 以應(yīng)急迫。沖脈為奇經(jīng),

又為血海,與腎精同源, 故在腎虛無力調(diào)節(jié)之時, 發(fā)動以應(yīng)急迫。由此可見，奔豚氣病, 實際為血虛受邪急迫, 自身調(diào)節(jié)太過疾病。而奔豚氣的治療，以養(yǎng)血清熱，平肝降逆為主

奔豚病的臨床表現(xiàn)主要為自覺癥狀明顯, 患者常有逼真的癥狀描述, 如有一股氣從少腹或小腹上沖至胸部或咽喉, 發(fā)作時有瀕死感, 窒息感, 一段時間后癥狀可自行消失, 其后可再次發(fā)作,病程上具有反復(fù)發(fā)作的特點, 病史方面多與驚恐等的情緒刺激有關(guān)。在現(xiàn)代疾病中, 奔豚氣的表現(xiàn)可見于植物神經(jīng)功能紊亂，心功能不全，不完全機械性腸梗阻腦血管栓塞及腦神經(jīng)功能障礙, 此外該證候群與精神疾病中的驚恐障礙和軀體形式障礙非常相似，故在臨床上，治療這兩種精神

障礙時，可參用奔豚湯治療。

三、 蓄血

傷寒論中的蓄血名詞見于《傷寒論》第237 條:“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。”指的是在外感病發(fā)病過程中瘀熱互結(jié)的病變，其主要癥狀是發(fā)狂、譫語、健忘等神智改變，并伴有少腹硬滿，小便自利等表現(xiàn)。還可見身黃，脈沉結(jié)，

傷寒論中的蓄血證有太陽蓄血證和陽明蓄血證。

太陽蓄血證的相關(guān)條文主要有4條，如《傷寒論》第106 條:“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”第124 條:“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。”第125

條:“太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。126條“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利；今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。”

第106、124、126條說明了表證仍在，但內(nèi)里已成血熱互結(jié)的病變狀態(tài)，都見神智改變和小腹急結(jié)硬滿，輕癥可用桃核承氣湯（桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草），重者用抵當(dāng)湯（水蛭、虻蟲、桃仁、大黃）。當(dāng)然，在具體應(yīng)用時，輕證當(dāng)先解表，在用桃核承氣湯通下瘀熱，重癥可急則治其標(biāo)，直接用抵擋湯破血逐瘀，通下瘀熱。第125 條說明了太陽病癥見發(fā)黃，又見少腹硬，神智狂的蓄血主癥時，也可用抵擋湯治療。

而在太陽蓄血證中，小便利與不利這一癥狀是判斷可不可以用藥的條件。外感病處于瘀熱互結(jié)重證時，如小便不利往往提示病情危重，或為臟腑功能衰竭，或津血嚴(yán)重虧損，屬難治證或死證，仲景一般不出方治療。兩條原文講了兩種情

況，一是小便通利，說明三焦氣化功能尚可，津血未竭，正氣能夠抗邪，邪去則病愈，如“下血乃愈”，不能自愈，則可用藥治療，即抵當(dāng)湯主之。二是外感病早期見發(fā)黃，如小便不利，或?qū)贊駸岚l(fā)黃，或?qū)傩钛l(fā)黃危證，津血嚴(yán)重虧損。此兩種情況都可認(rèn)為是“無血”病機，均不宜用抵當(dāng)湯治療，前者可用茵陳蒿湯治療，后者為不治之證。

陽明蓄血證主要有2條，如《傷寒論》第237 條:“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。”第216 條云:“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。可見，陽明蓄血證的主癥有譫語、善忘，黑便，其治療也可以用抵擋湯破瘀瀉下瘀熱。

還有熱入血室也是因為外感病中血熱互結(jié)，故也屬于蓄血的范疇，見《傷寒論》第143 條:“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實而取之。”其治療是刺肝之募穴期門，以放血泄熱。根據(jù)原文144條還可用小柴胡湯，提示熱入血分早期，病情不重，可首先采取疏氣、泄熱的治法。

而在現(xiàn)代臨床中，蓄血證的概念更廣泛，相當(dāng)于各種原因引起的瘀血與邪熱深結(jié)于里的臨床證候表現(xiàn)的專用術(shù)語。現(xiàn)代研究表明：心腦血管、泌尿生殖、消化、腫瘤、損傷、婦科、內(nèi)毒素血癥等多系統(tǒng)疾病，在某一階段存在著血流不暢、高凝狀態(tài)與蓄血證有相似之處。血液循環(huán)障礙，尤其是微循環(huán)障礙以及一系列的病理改變可能是”蓄血證”的病理學(xué)基礎(chǔ)。

桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸3方不僅可治下焦之蓄血證，亦可治療中、上焦之蓄血證。該3方的現(xiàn)代應(yīng)用更為廣泛，包括精神分裂癥、中風(fēng)后遺癥、慢性前列腺炎、子宮頸狹窄引起的痛經(jīng)、結(jié)核性輸卵管炎、輸卵管不通以及跌打損傷、

瘀血凝滯之心腹?jié)M痛，急性重癥肝炎、流行性出血熱等。