心內科高血壓診療常規

2023年12月27日發(作者：寫故事的作文)

心內科高血壓診療常規

1、定義：高血壓是常見的慢性病，是以動脈血壓持續升高為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因。我國采用國際上統一的血壓分類和標準，高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg且可除外繼發性高血壓。

2、高血壓分級診斷：

收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）

90-99 1級高血壓（輕140-159

度）

亞組：臨界高血140-149

壓

2級高血壓（中160-179

度）

3級高血壓（重≥180

度）

單純收縮期高血壓

臨界收縮期高血壓

140~149

≥140

90-94

100-109

≥110

＜90

＜90

3、高血壓危險度的分層診斷：

低危組：

中危組：

高危組：

高血壓1級，不伴有下列危險因素（見注），治療以改善生活方式為主，如6個月后無效，再給藥物治療。

高血壓1級伴1-2個危險因素或高血壓2級不伴或伴有不超過2個危險因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。

高血壓1-2級伴至少3個危險因素者，必須藥物治療，或高血壓3級病人，但無其他危險因素。

極高危高血壓3級或高血壓1-2級伴靶器官損害及相關的臨床組： 疾病者（包括糖尿病），必須盡快給予強化治療。

注：心血管疾病危險因素包括：高血壓水平（1~3級），男性（大于55歲），女性（大于65），吸煙，高脂血癥，糖尿病，糖耐量異常，心血管病家族史，肥胖，纖維蛋白原升高，靶器官損害伴隨的臨床情況。

4、癥狀、體征：

大多數起病緩慢，一般缺乏臨床表現。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續性；在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關，多數可自行緩解。也可以出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀。約五分之一患者無癥狀，僅在測量血壓時或發生心、腦、腎等并發癥時才發現。體檢時聽診可有主動脈瓣區第二心音亢進、收縮期雜音或收

縮早期喀喇音，少數患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。

腦部表現：短暫性腦缺血發作、高血壓腦病、腦出血、腦血栓形成。

心臟表現：高血壓性心臟病、合并冠心病。

腎臟表現：腎功減退早期可表現為夜尿、多尿、蛋白尿、管型和紅細胞尿，晚期可出現氮質血癥和尿毒癥。

眼底改變：視網膜動脈痙攣、變細；視網膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫；眼底出血或棉絮狀滲出；視乳頭水腫。

5、入院常規檢查：血常規、尿常規、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶、血鉀、血糖、血脂）、 心電圖（識別有無左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。 有條件者可選做：動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底檢查等。

6、特殊檢查：24小時動態血壓監測，踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內膜中層厚度，動脈彈性功能測定，血漿腎素活性。

7、診斷與鑒別診斷：高血壓診斷主要根據診所血壓，測靜息上臂肱動脈部位血壓，以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得平均值為依據。

診斷標準

1、以診室血壓測量結果為主要診斷依據： 首診發現收縮壓≥ 140 mmHg 和 / 或舒張壓≥ 90 mmHg1 ，建議在 4

周內 復查兩次，非同日 3 次測量均達到上述診斷界值，即可確診； 若首診收縮壓≥ 180 mmHg 和 / 或舒張壓≥ 110

mmHg，伴有急性癥狀 者建議立即轉診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復測 仍達此標準，即可確診，建議立即給予藥物治療。

2、診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結合動態血壓監 測或家庭自測血壓輔助診斷。

3.特殊定義

白大衣高血壓： 反復出現的診室血壓升高，而診室外的動態血壓監測或家庭自測血壓正常。

單純性收縮期高血壓： 收縮壓≥ 140mmHg 和舒張壓＜

90mmHg。

需與繼發性高血壓鑒別。腎實質性高血壓；腎血管性高血壓；原發性醛固酮增多癥；嗜鉻細胞瘤；皮質醇增多癥等。

8、高血壓的治療：

治療原則

高血壓治療三原則：達標、平穩、綜合管理。治療高血壓的主要目的是 降低心腦血管并發癥的發生和死亡風險，因此： 首先要降壓達標。不論采用何種治療，將血壓控制在目標值以下是根本。 其次是平穩降壓。告知患者長期堅持生活方式干預和藥物治療，保持血 壓長期平穩至關重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩控制，對減少

心血管并發癥有益，推薦使用。 第三，對高血壓患者應進行綜合干預管理。選擇降壓藥物時應綜合考慮 其伴隨合并癥情況；此外，對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的 患者，應考慮給予抗血小板及調脂治療，以降低心血管疾病再發及死亡風險。

降壓目標： 高血壓患者的降壓目標是：收縮壓＜

140mmHg 且舒張壓＜ 90mmHg。 年齡≥ 80 歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為：收縮壓 ＜ 150mmHg

且舒張壓＜ 90mmHg。

[一般治療]

?如果超重則減輕體重

?限制每日的酒精攝入量，應少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。對于女性或輕體重者，酒精攝入量每日應少于0.5盎司(15ml)

?增加有氧體力活動（一周大約每天30-45分鐘）

?限制鈉鹽攝入少于每天6g

?保證攝入足夠的鉀（大約每天90mmol）

?保證攝入足夠的鈣和鎂

?戒煙，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入以保證全

面的心血管健康

[抗高血壓藥物治療]

（一）啟動藥物治療時機所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時立即啟動藥物治療。 僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、

腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫生也可 根據病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預最多 3 個月，若仍未達標，再啟動藥物治療。

（二）降壓藥物選擇 盡量選用證據明確、可改善預后的五大類降壓藥物，即 ACEI、ARB、 β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據英文單詞的 首字母，分別以 A、B、C、D 簡稱。

A：ACEI 和 ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心 肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據證明可改善預后。用于 蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護作用，但雙側腎動脈狹窄、肌酐（Cr）

≥ 3mg/dl（265μmol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計 劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用 ARB。兩 類藥物均有引起血管神經性水腫的可能，但少見。

B：β 受體阻滯劑。可降低心率，尤其適用于心率

偏快的患者，用于 合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預后；用于冠心病、勞力性心絞 痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應慎用，心力 衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應用，應待病情平穩后。 心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用 β

受體阻滯劑。以 β 受體 阻滯作用為主的 α 和 β 受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等， 也適用于上述人群。β 受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴重心動過緩患者， 如心率＜ 55 次 / 分、病態竇房結綜合征、二度或三度房室傳導阻滯。哮喘 患者禁用。大劑量應用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性 β 受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。

C：CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、 硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應是頭痛、 踝部水腫等。

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期 高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且 隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發生率也相應增加，因此建議小劑量使 用，如氫氯噻嗪 12.5 mg，每日一次。

利尿劑與 ACEI 或 ARB 類藥物合用， 可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴重心力 衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀， 此時建議轉診至上級醫院進一步診治。

近年來由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復方制劑,

由于服用方便， 易于長期堅持，已成為高血壓治療的新模式，推薦使用。

其他有明確降壓效果的藥物，包括復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶 片等根據患者情況仍可使用。

如無禁忌癥必須服用的藥物：

適應癥 藥物

糖尿病（1型）合并血管緊張素轉換酶抑制劑蛋白尿

心衰

單純收縮期高血壓（老年）

心肌梗死

對伴隨癥狀有好處

適應癥

心絞痛

房性心動過速和房藥物

?-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑

?-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑（ACEI）

ACEI，利尿劑

利尿劑（優選），鈣離子拮抗劑（長效二氫吡啶類）

?-受體阻滯劑（無ISA），ACEI

顫 （非二氫砒碇類）

糖尿病（1、2型）ACEI（優選），鈣離子拮抗劑

合并蛋白尿

糖尿病（2型）

脂質代謝障礙

原發性房顫

心衰

小劑量利尿劑

?-受體阻滯劑

?-受體阻滯劑

卡維地爾（?-?受體阻滯劑），氯沙坦（血管緊張素Ⅱ型受體阻斷劑）

甲狀腺機能亢進

偏頭痛

?-受體阻滯劑

?-受體阻滯劑（非心臟選擇），鈣離子拮抗劑（非二氫砒啶類）

心肌梗死 鈣離子拮抗劑（非二氫砒啶類）

骨質疏松癥

術前高血壓

前列腺病

腎功能不全（除外腎血管性高血壓和肌酐≥265.2μmol/L或3mg/dl）

噻嗪類

?-受體阻滯劑

?-受體阻滯劑

ACEI

高血壓長期隨訪管理

未達標患者

隨訪頻率：每 2~4 周，直至血壓達標。

隨訪內容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評估及建議，服藥情況， 調整治療。

已達標患者

頻率：每3個月 1 次。

內容：有無再住院的新發合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥 胖者應監測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調 整治療。

年度評估內容：除上述每 3 個月隨訪事項外，還需再次測量體重、腰圍，并進行 必要的輔助檢查，同初診評估，即血常規、尿常規、生化（肌酐、尿酸、谷 丙轉氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖。有條件者可選做：動態血壓監測、 超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底檢查等。