遂寧市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險特殊疾病門診政策的指導(dǎo)

2024年2月14日發(fā)(作者：英語小短句)

遂寧市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險特殊疾病門診政策的指導(dǎo)意見

文章屬性

? 【制定機關(guān)】遂寧市醫(yī)療保障局

? 【公布日期】2020.01.20

? 【字 號】遂醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號

? 【施行日期】2020.03.01

? 【效力等級】地方規(guī)范性文件

? 【時效性】現(xiàn)行有效

? 【主題分類】傳染病防控,基本醫(yī)療保險

正文

遂寧市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險特殊疾病門診政策的指導(dǎo)意見

遂醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號

各縣(市、區(qū))醫(yī)保局，市直園區(qū)勞動保障與民政事務(wù)局，市醫(yī)保中心：

為穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險對慢性病、重癥特殊疾病門診醫(yī)療保障水平，進(jìn)一步優(yōu)化特殊疾病門診經(jīng)辦流程，經(jīng)研究，制定本指導(dǎo)意見。

一、調(diào)整職工醫(yī)保和居民醫(yī)保慢性特殊疾病門診政策(一)慢性特殊疾病病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)(見附件1)。

(二)慢性特殊疾病病種申報資料。

慢性特殊疾病門診原則上提供二級以上醫(yī)院(含二級)住院資料。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院能確診的病種，住院資料可放寬至鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。

(三)慢性特殊疾病資格認(rèn)定。慢性特殊疾病每年集中認(rèn)定2次，5月31日前

提交認(rèn)定資料的，于6月進(jìn)行集中認(rèn)定;11月30日前提交認(rèn)定資料的，于12月進(jìn)行集中認(rèn)定。認(rèn)定流程為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從醫(yī)保專家?guī)熘须S機抽取不少于5名專家組成專家組，對參保人員提供的慢性特殊疾病申報資料進(jìn)行審核，達(dá)到慢性特殊疾病病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，由組織認(rèn)定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)文確定。

(四)慢性特殊疾病待遇享受時間。6月集中認(rèn)定的符合慢性特殊疾病病種的參保人員，從7月起享受慢性特殊疾病門診醫(yī)療費用報銷，報銷限額為全年報銷限額標(biāo)準(zhǔn)的50%，次年起按自然年度享受待遇;12月集中認(rèn)定的符合慢性特殊疾病病種的參保人員，從次年1月起享受慢性特殊疾病門診醫(yī)療費用報銷。

(五)慢性特殊疾病報銷標(biāo)準(zhǔn)。符合慢性特殊疾病病種的參保人員，一個自然年度內(nèi)未報銷住院醫(yī)療費用(含重癥特殊疾病門診)，在協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的與申報病種相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險"三個目錄"報銷范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金實行限額報銷。在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用，按就診醫(yī)院住院醫(yī)保費報銷比例報銷;在定點零售藥店產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，職工醫(yī)保按二級醫(yī)院住院醫(yī)保費報銷比例報銷、居民醫(yī)保按二級乙等醫(yī)院住院醫(yī)保費報銷比例報銷。

1. 職工醫(yī)保慢性特殊疾病門診醫(yī)療費用每人每年報銷限額為1800元，參保人員符合多個慢性特殊疾病病種的，每增加一個病種提高報銷門診醫(yī)療費用限額200元，最多申報不超過3個病種。

2. 居民醫(yī)保慢性特殊疾病門診醫(yī)療費用每人每年報銷限額。按第一檔(低檔)繳費的報銷限額為1000元;按第二檔(高檔)繳費的報銷限額為1400元。參保人員符合多個慢性特殊疾病病種的，每增加一個病種提高報銷門診醫(yī)療費用限額200元，最多申報不超過3個病種。

3. 活動性結(jié)核病診斷明確的，即可申報，待遇期限自申報之日起二年內(nèi)有效。

(六)報銷方式。

1. 直接結(jié)算。即在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的慢性特殊疾病門診費用，由醫(yī)保服務(wù)協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)按照"三個目錄"及相關(guān)報銷政策予以結(jié)算。若參保人員年內(nèi)產(chǎn)生住院費用，則從住院報銷金額中扣除之前直接報銷的門診費用。市外不能辦理直接結(jié)算的，仍按原方式報銷。居民醫(yī)保參保人員待社保卡啟用后，按此執(zhí)行。

2. 手工報銷資料及時間。

(1)定點醫(yī)院門診發(fā)票、復(fù)式處方、檢查報告單和化驗單;(2)身份證復(fù)印件;(3)本人社保卡(卡號)或銀行賬號(存折或卡復(fù)印件)及開戶銀行分行名稱;(4)報銷時間。每年1-3月報銷上年度的門診醫(yī)療費用。

二、調(diào)整職工醫(yī)保和居民醫(yī)保重癥特殊疾病門診政策(一)重癥特殊疾病病種(見附件2)。

(二)報銷標(biāo)準(zhǔn)

1. 重癥特殊疾病門診報銷的醫(yī)療費用與住院報銷的醫(yī)療費用累計進(jìn)入年內(nèi)最高支付限額。

2. 上述病種及主要并發(fā)癥在二級及以上公立醫(yī)院進(jìn)行門診治療所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險政策報銷范圍的醫(yī)療費用，按二級乙等醫(yī)院住院報銷政策報銷。慢性活動性丙型肝炎只享受一個治療期。

3. 重癥特殊疾病門診、慢性特殊疾病門診相同病種不得重復(fù)享受特殊疾病門診醫(yī)療費用待遇。

(三)申報及報銷

1. 申報：重癥特殊疾病患者需門診治療的，持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報。

2. 報銷：實行直接結(jié)算，由醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按照"三個目錄"及相關(guān)報銷政策予以結(jié)算，重癥特殊疾病申請長期有效(慢性活動性丙型肝炎除外)。市外不能即時辦理的，仍按原方式報銷。醫(yī)療費用由個人全額墊付，每三個月向參保地醫(yī)保經(jīng)

辦機構(gòu)提供以下的報銷資料：(1)經(jīng)審批的重癥特殊疾病門診申請單;(2)定點醫(yī)院門診發(fā)票、復(fù)式處方、檢查報告單和化驗單;(3)本人社保卡(卡號)或銀行賬號(存折或卡復(fù)印件)及開戶銀行分行名稱。

十、執(zhí)行時間

本通知從2020年3月1日起執(zhí)行，有效期3年。

聯(lián)系人：楊薇 聯(lián)系電話：2257609

附件：1. 慢性特殊疾病病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

2. 重癥特殊疾病病種

遂寧市醫(yī)療保障局

2020年1月20日

附件1

慢性特殊疾病病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1. 帕金森綜合征

(1)運動遲緩;

(2)滿足以下兩項之一：①靜止性震顫;②強直。

2. 重癥肌無力

(1)臨床表現(xiàn)具備重癥肌無力的典型臨床特征;

(2)滿足以下兩項之一：①新斯的明試驗陽性;②重復(fù)神經(jīng)刺激技術(shù)RNS檢查低頻刺激波幅遞減10%以上,單纖維肌電圖SFEMG測定的"顫抖"增寬、伴或不伴有阻滯。

3. 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)

滿足以下四項之一：(1)甲狀腺功能及相關(guān)自身抗體檢查異常;(2)甲狀腺彩超提示有甲亢相關(guān)表現(xiàn);(3)眼部CT或眼科檢查有突眼表現(xiàn)或突眼所導(dǎo)致的相關(guān)眼病;(4)心臟彩超、動態(tài)心電圖提示有甲心病相關(guān)表現(xiàn)。

4. 甲狀腺功能減退癥(甲減)

滿足以下四項之一：(1)甲狀腺功能及相關(guān)自身抗體檢查異常;(2)甲狀腺彩超提升有甲狀腺缺失、萎縮或腫大等相關(guān)表現(xiàn);(3)有甲亢經(jīng)過手術(shù)治療或I131治療病史證明;(4)心臟彩超、動態(tài)心電圖提示有甲減性心病相關(guān)表現(xiàn)。

5. 活動性結(jié)核病

滿足以下三項之一：(1)有病原學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查陽性;(2)有病理學(xué)診斷依據(jù);(3)結(jié)核菌素試驗陽性或伴有影像學(xué)(X片、CT、超聲)診斷結(jié)核依據(jù)。

6. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

滿足以下兩項之一：(1)冠脈造影確定報告;(2)冠脈CTA確定報告。)7. 原發(fā)性高血壓滿足以下三項之一:(1)胸部X片提示左心室肥厚或擴大、心電圖提示左心室肥厚或嚴(yán)重心律失常;超聲心動圖提示左心室肥厚或擴大;(2)CT、MRT等影像學(xué)檢查提示腦損害;(3)腎功測定提示腎臟損害。

8. 慢性風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)

滿足以下兩項之一：(1)彩超或超聲心動圖提示心臟瓣膜損害;(2)心功能Ⅲ級或心律失常。

9. 腦血管意外后遺癥

滿足以下兩項之一：(1)CT、MRI等影像學(xué)檢查提示腦血管意外;(2)肢體活動障礙，肌力在Ⅳ級及Ⅳ級以下。

10. 慢性肝炎

(1)ALT、AST升高,大于正常值2倍;

(2)乙肝病毒DNA>104copies/ml或者丙肝病毒RNA陽性。

11. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

同時具備ANA大于1：320和補體C3、C4測定值小于0.8g/L。

12. 糖尿病

血糖增高，并滿足以下三項之一：(1)合并冠心病、腦血管疾病、高血壓;(2)合并血管病變;(3)合并神經(jīng)病變。

13. 慢性腎功能衰竭

同時具備以下三項：(1)有2次及以上尿常規(guī)異常(指有蛋白尿或者血尿)，且時間間隔3個月以上的;(2)泌尿系統(tǒng)影象學(xué)異常(包括 B超、泌尿系統(tǒng)造影或者CT檢查異常);(3)有2次及以上腎功能異常(指血肌酐大于或者等于130umol)，且時間間隔3個月以上的。

14. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)

具備以下兩項：(1)實驗室檢查：RF大于1：40或者AKA、CCP其中一項陽性;(2)X片改變(雙手片)提示骨質(zhì)疏松或者間歇變窄、融合。

15. 慢性心衰

心臟彩超有心臟擴大，EF小于45%。

16. 精神病(嚴(yán)重精神障礙除外)

有二級以上精神病專科醫(yī)院或二級以上綜合醫(yī)院精神科提供的病情診斷證明資料。

17. 支氣管哮喘

(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽;

(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長;(3)除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽;(4)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性∶①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性;③呼氣流量峰值(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。

符合1～3條或3、4條。

18. 原發(fā)性骨髓纖維化

符合所有三項主要標(biāo)準(zhǔn)和一項次要標(biāo)準(zhǔn)：

(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①巨核細(xì)胞增生和異型巨核細(xì)胞，伴有網(wǎng)狀纖維增多(MF-2～3);②不符合CML，PV，MDS，或其他髓系腫瘤的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn);③有JAK2 V617F、CALR、MPL基因突變。如果沒有以上突變，需有其他克隆性增殖的證據(jù)。或不滿足反應(yīng)性骨髓網(wǎng)狀纖維增生的最低標(biāo)準(zhǔn)。

(2)次要標(biāo)準(zhǔn)(以下檢查需要重復(fù)1次)：①貧血非其他疾病伴發(fā);②WBC>11*109/L;③可觸及的脾臟腫大;④LDH增高;⑤骨髓病性貧血。

19. 真性紅細(xì)胞增多癥

符合三項主要標(biāo)準(zhǔn)或兩項主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)：

(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①血紅蛋白男性>165 g/L，女性>160 g/L或紅細(xì)胞壓積：男性>49%，女性>48%;②骨髓活檢發(fā)現(xiàn)三系增生，伴多形性成熟巨核細(xì)胞;③JAK2V617F或JAK2外顯子12突變陽性;(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：血清紅細(xì)胞生成素低于正常水平。

20. 原發(fā)性血小板增多癥

符合四項主要標(biāo)準(zhǔn)或前三項主要+次要標(biāo)準(zhǔn)：

(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計數(shù)≥450×109/L;②骨髓活檢示：巨核細(xì)胞增生，胞體大、核過分葉的成熟巨核細(xì)胞增多，粒系或紅系無顯著增生或左移，且網(wǎng)狀纖維極少輕度(1級)增多;③不符合CML，PV，PMF，MDS，或其他髓系腫瘤的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn);4)JAK2 V617F或CALR、MPL陽性;(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：存在其他克隆性標(biāo)記或沒有反應(yīng)性血小板增多癥的證據(jù)。

21. 硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥(1988年美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦標(biāo)準(zhǔn))符合一項主要標(biāo)準(zhǔn)或兩項以上次要標(biāo)準(zhǔn)者，可診斷系統(tǒng)性硬化癥。出現(xiàn)雷諾征、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或

關(guān)節(jié)痛、食管蠕動異常、伸側(cè)皮膚組織病理檢查示膠原纖維組織腫脹和纖維化，血清有ANA、抗Scl-70抗體和抗著絲點抗體陽性，也要考慮早期系統(tǒng)性硬化癥的診斷。

(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：近端硬皮病，手指的掌指關(guān)節(jié)以上皮膚對稱性增厚、繃緊和硬化，這些變化可累及整個肢體、面部及軀干(胸和腹部)。

(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①手指硬皮病：上述皮膚改變僅限于手指;②手指有凹陷性瘢痕或指墊消失;缺血所致的指尖凹陷或指墊組織消失;③雙側(cè)肺基底部纖維化：標(biāo)準(zhǔn)胸片上顯示雙側(cè)線形或線性結(jié)節(jié)狀陰影，以肺基底部最為明顯;可呈彌漫性斑點或"蜂窩肺"外觀。這些改變并非其它原發(fā)性肺部疾病所致。

附件2

重癥特殊疾病病種

1. 腎功能衰竭(血肌酐大于或者等于440umol);2. 腎移植術(shù)后;3. 肝移植術(shù)后;

4. 心臟移植術(shù)后;

5. 慢性活動性丙型肝炎(血清HCV RNA陽性的丙型肝炎);6. 各種惡性腫瘤;7. 血友病;

8. 慢性阻塞性肺病(慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難，肺功能檢查使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%);9. 腦血管意外后遺癥(限生存狀態(tài)為"植物人"或重度運動障礙——不能自行進(jìn)食、大小便、洗漱、翻身和穿衣);10. 再生障礙性貧血;11. 肝硬化(失代償);

12. 漸凍癥;

13. 癲癇病;

14. 肝豆?fàn)詈俗冃圆?銅代謝障礙);

15. 普拉德-威利綜合征;

16. 原發(fā)性生長激素缺乏癥;

17. 耐多藥性肺結(jié)核;

18. 嚴(yán)重精神障礙(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯所致精神障礙，此6種疾病應(yīng)為四川省嚴(yán)重精神障礙綜合平臺在冊患者)。

遂寧市醫(yī)療保障局

2020年1月20日