鐵路交通事故典型案例

2023年12月13日發(fā)(作者：掃墓節(jié))

鐵路交通事故典型案例

現(xiàn)將路局《關(guān)于下發(fā)〈鐵路交通事故典型案例〉的通知》（安監(jiān)函[2018]9號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真組織傳達(dá)學(xué)習(xí)，車站結(jié)合實(shí)際，作要求如下：

1、結(jié)合車站當(dāng)前開展的事故案例警示教育活動，要將這10件鐵路交通事故典型案例迅速傳達(dá)到每個(gè)干部職工，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，深刻吸取教訓(xùn)，營造濃厚安全宣傳氛圍。

2、要深刻吸取去年膠濟(jì)線“4.28”事故的慘痛教訓(xùn)，舉一反三，牢固樹立安全第一思想，切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)的大局意識、責(zé)任意識和擔(dān)憂意識，引導(dǎo)職工自覺遵章守紀(jì)，勸阻兩違。

3、要認(rèn)清當(dāng)前安全嚴(yán)肅形勢，牢牢把握勞動安全、調(diào)車、施工等安全重點(diǎn)關(guān)鍵，針對季節(jié)性變化對安全工作帶來的阻礙，做到預(yù)防在先，統(tǒng)籌兼顧，各項(xiàng)工作措施抓早抓實(shí)，確保車站運(yùn)輸安全穩(wěn)固。

附件：關(guān)于下發(fā)《鐵路交通事故典型案例》的通知

上海鐵路局北郊站

2009年5月4日

附件：

急件

關(guān)于下發(fā)《鐵路交通事故典型案例》的通知

安監(jiān)函〔2018〕9號

局內(nèi)各單位，各合資鐵路公司、工程指揮部，電化局上海維管段：

2008年4月28日，膠濟(jì)鐵路發(fā)生了一起震動中外的專門重大鐵路交通事故，造成嚴(yán)峻人員傷亡，教訓(xùn)極其慘痛。時(shí)隔一年，我們整理了近年來因營業(yè)線施工組織治理不善、違章蠻干或無打算施工、檢修作業(yè)及應(yīng)急處置不當(dāng)?shù)染壒蕦?dǎo)致的10件鐵路交通事故典型案例。期望各單位結(jié)合深入貫徹執(zhí)行《上海鐵路局局長1號令》，認(rèn)真組織傳達(dá)學(xué)習(xí)，引以為戒，并舉一反三，吸取教訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)干部職工的安全責(zé)任意識，嚴(yán)格施工安全治理，嚴(yán)格落實(shí)“天窗修”制度，堅(jiān)決做到“施工不行車，行車不施工”，確保全局運(yùn)輸安全穩(wěn)固。

附件：鐵路交通事故典型案例

二○○九年四月二十八日

附件： 鐵路交通事故典型案例

一、蕪湖車務(wù)段“2.1”車輛損害責(zé)任鐵路交通一樣B類事故

（一）事故概況

2008年2月1日18時(shí)08分，11183次列車打算進(jìn)宣杭線十字鋪站3道待避，因大雪阻礙，進(jìn)路上的9/11號道岔無表示，該站副站長即帶領(lǐng)3名車站人員到現(xiàn)場除雪。18時(shí)35分，在返回途中，該站副站長臨時(shí)決定對17#道岔進(jìn)行清掃。18時(shí)59分，一名作業(yè)人員由于下道不及，被通過的1582次列車當(dāng)場撞死。

（二）緣故分析

1．現(xiàn)場違章作業(yè)。現(xiàn)場除雪有關(guān)人員在已知1582次列車鄰站通過的情形下，仍上道除雪，置差不多規(guī)章制度于不顧，違章蠻干，是造成事故的要緊緣故。

2．安全關(guān)鍵失控。車站值班員在1582次鄰站報(bào)開情形下，盲目同意現(xiàn)場掃雪要求，且在列車接近、兩次呼叫現(xiàn)場無應(yīng)答的情形下，未采取果斷應(yīng)急措施，是造成事故的重要緣故。

3．應(yīng)急組織不當(dāng)。十字鋪站對當(dāng)日強(qiáng)降雪的惡劣天氣，未按規(guī)定啟動一級掃雪預(yù)案，該站站長未堅(jiān)守崗位，掃雪組織指揮紛亂，是事故發(fā)生的又一重要緣故。 4．安全治理薄弱。蕪湖車務(wù)段掃雪及非正常情形下行車應(yīng)急治理不善，卡控措施不實(shí)、不細(xì)，現(xiàn)場勞動安全操縱存在嚴(yán)峻疏漏，也是事故發(fā)生的重要緣故。

（三）事故定性定責(zé)

依照《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十三條規(guī)定，本起事故構(gòu)成職工責(zé)任死亡一樣B1鐵路交通事故。

定蕪湖車務(wù)段責(zé)任事故。

二、南京橋工段“12.1”車輛損害責(zé)任鐵路交通一樣B類事故

（一） 事故概況

2018年 12月1日8時(shí)50分,南京橋工段軌道車（2502-2504#），按打算去南京東站上行場進(jìn)行吊卸水泥枕作業(yè)，到達(dá)南京東站337～369#道岔處臨時(shí)停車，擔(dān)當(dāng)駐站聯(lián)絡(luò)職員作的一名軌道車司機(jī)下車，橫越線路沿路肩步行去上行場信號樓。約9時(shí)14分，在繞行對應(yīng)京滬上行線K1164+340路肩處的車輛待檢房，因違章上道軀體侵限，被通過的T776次撞出線路，當(dāng)場死亡。

（二）緣故分析

1．差不多制度不執(zhí)行。當(dāng)班駐站聯(lián)絡(luò)員步行去上行場信號樓沿路肩行徑途中，在遇到前進(jìn)方向有障礙物時(shí)，不執(zhí)行“在通過橋梁、道口或橫越線路時(shí)，應(yīng)做到一停、二看、三通過”等規(guī)章制度，盲目違章上道行走線路。 2.安全預(yù)想不完全。軌道車工班在作業(yè)前盡管進(jìn)行了安全預(yù)想，但對一人上道橫越線路行走、且行走路徑的安全隱患沒有進(jìn)行充分考慮、預(yù)想提示，單崗作業(yè)安全預(yù)想缺乏針對性、有效性，現(xiàn)場作業(yè)過程各關(guān)鍵環(huán)節(jié)未得到嚴(yán)格操縱。

3.日常監(jiān)督檢查不力。南京橋工段日常安全治理不深入，差不多規(guī)章制度以及本單位制定的安全治理制度嚴(yán)峻不落實(shí)，對時(shí)期性安全關(guān)鍵性工作抓得不細(xì)、不實(shí)，專門是對分散、單崗作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，長期存在的慣性違章未能及時(shí)發(fā)覺、得到整治，現(xiàn)場作業(yè)安全失管失控。

4.結(jié)合部治理失控。事故發(fā)生處所，在生產(chǎn)用房阻斷路肩，作業(yè)人員行走通道不暢的情形下，沒有設(shè)置安全警示標(biāo)志，相關(guān)單位也未采取有效安全卡控措施。反映出站區(qū)勞動安全大聯(lián)控，在部分作業(yè)單位、車間和班組未能做到全員參與，作業(yè)班組內(nèi)部的小聯(lián)控也未能專門好開展。站區(qū)勞動安全自控、互控、他控和結(jié)合部治理的有效機(jī)制形同虛設(shè)，導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)安全失控。

（三）事故定性定責(zé)

依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十三條規(guī)定，本起事故構(gòu)成責(zé)任鐵路交通一樣B1事故。

定南京橋工段責(zé)任事故。

三、上海工務(wù)段“12.16”車輛損害責(zé)任鐵路交通一樣B類事故

（一）事故概況

2018年 16日1時(shí)10分至4時(shí)30分，上海工務(wù)段在滬昆線松江至石湖蕩間下行線K56+500至K61+000處利用P95大修列車進(jìn)行更換混凝土枕封鎖施工。線二工班一名職工帶4名勞務(wù)工負(fù)責(zé)龍門口鋼軌切割及電容枕的插入作業(yè)，3時(shí)43分左右，當(dāng)施工至K59+720處切割龍口鄰近時(shí)，該職工由南向北鉆越大修列車去兩線間取快速夾具時(shí)軀體侵限，被上行線通過的K528次列車撞擊，當(dāng)場死亡。

（二）緣故分析

1．職工自身安全意識淡漠。該職工在配合P95大修列車作業(yè)中，違反“在通過橋梁、道口或橫越線路時(shí)，應(yīng)做到一停、二看、三通過”等差不多規(guī)章制度，在鄰線列車通過時(shí)盲目鉆越線路，侵入限界，是發(fā)生事故的直截了當(dāng)緣故。

2．差不多防護(hù)制度不落實(shí)。一是在環(huán)境嘈雜的大修列車車檔內(nèi)作業(yè)，且存在鄰線車輛、切割機(jī)具等損害可能的環(huán)境中作業(yè)，沒有采取針對性防范措施。二是分散作業(yè)點(diǎn)的安全防護(hù)失效。對龍門作業(yè)未安排專職防護(hù)人員，也未建立與現(xiàn)場防護(hù)員間安全聯(lián)控方法。三是施工負(fù)責(zé)人沒有認(rèn)真安排施工防護(hù)，施工前沒有執(zhí)行路局施工“二圖一表”的規(guī)定，對現(xiàn)場防護(hù)員站位布置不當(dāng)，造成防護(hù)盲區(qū)。是發(fā)生事故的重要緣故。

3.施工安全預(yù)想不充分。上海工務(wù)段作為施工主體單位，利用P95大修列車進(jìn)行換枕封鎖施工為首次，段領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)治理部門和生產(chǎn)車間對施工人身安全潛在的隱患沒有引起足夠的重視，對安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏系統(tǒng)了解，作業(yè)的流程、安全重點(diǎn)和關(guān)鍵不把握，安全預(yù)想不充分，制定的安全措施不具體，缺乏針對性，職工培訓(xùn)教育不到位，是發(fā)生事故的治理緣故。 4.現(xiàn)場安全盯控措施不落實(shí)。上海工務(wù)段未指派足夠的專業(yè)治理人員加強(qiáng)指導(dǎo)與監(jiān)督把關(guān)；車間也未能對現(xiàn)場關(guān)鍵作業(yè)點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)控，現(xiàn)場監(jiān)督治理不力。事發(fā)當(dāng)時(shí)，切出龍口鄰近就有段、車間領(lǐng)導(dǎo)在場把關(guān)，但作業(yè)小組的作業(yè)行為并未得到有效監(jiān)控，是發(fā)生事故的又一治理緣故。

（三）事故定性定責(zé)

依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十三條規(guī)定，本起事故構(gòu)成責(zé)任鐵路交通一樣B1事故。

定上海工務(wù)段責(zé)任事故。

四、哈爾濱鐵路局“7.13”責(zé)任較大死亡事故

（一）事故概況

2007年7月13日下午，哈爾濱鐵路局哈爾濱工務(wù)段哈南線路車間長壽工區(qū)6名職工，在哈爾濱南站四場上行峰下三道第二緩行器和第三緩行器之間，進(jìn)行更換配件、螺栓涂油、復(fù)緊整修、利用電鎬對線路吊板進(jìn)行整治的線路修理作業(yè)。15時(shí)52分，上行駝峰解體CZ06次作業(yè)至第11項(xiàng)3道－4輛時(shí)，溜放車輛將正在作業(yè)的5人撞軋，其中帶班班長頭部被軋斷，當(dāng)場死亡，一名線路工右腿膝蓋以上軋斷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日死亡，另外3名線路工被刮碰，構(gòu)成輕傷。現(xiàn)場防護(hù)員驚慌失措，沿場內(nèi)平過道跑向車間報(bào)信，橫越14道時(shí)被第14項(xiàng)解體溜放的9輛車組撞倒并攔腰軋斷，當(dāng)場死亡。

（二）緣故分析

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，造成這起事故的直截了當(dāng)緣故是哈爾濱工務(wù)段長壽工區(qū)嚴(yán)峻違反《鐵路工務(wù)安全規(guī)則》，在溜放作業(yè)頻繁、防護(hù)距離明顯不夠的駝峰咽喉區(qū)進(jìn)行整修作業(yè)；現(xiàn)場防護(hù)員中斷瞭望，沒有發(fā)覺溜放車組到來并及時(shí)報(bào)警，導(dǎo)致安全防護(hù)失效；駐站聯(lián)絡(luò)員嚴(yán)峻失職，當(dāng)與現(xiàn)場防護(hù)員聯(lián)絡(luò)中斷時(shí)，沒有及時(shí)通知周圍的調(diào)車區(qū)長采取應(yīng)急措施，最終導(dǎo)致6名施工人員被車輛撞軋。

（三）事故定性定責(zé)

該事故共造成3人死亡、3人輕傷，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理調(diào)理》第三條規(guī)定，本起事故構(gòu)成較大事故。

該事故列哈爾濱鐵路局責(zé)任較大事故。

五、蕭蕭聯(lián)絡(luò)線“2.21”向占用區(qū)間發(fā)車一樣C類事故

（一）事故概況

2008年2月21日17時(shí)55分，蕭蕭聯(lián)絡(luò)線蕭山站至蕭山西站間0038自動閉塞分區(qū)軌道電路發(fā)生紅光帶故障。杭州電務(wù)段值班信號工趕到后，不登記、不聯(lián)系，盲目短接信號設(shè)備電氣接點(diǎn)，造成0038閉塞分區(qū)在N448次列車占用的情形下紅光帶消逝,0038信號機(jī)由紅燈升級顯示綠黃燈光，蕭山站上行Ⅱ道出站信號由黃燈升級為綠燈，K76次列車進(jìn)入N448次列車占用的閉塞分區(qū)。

（二）緣故分析

蕭蕭聯(lián)絡(luò)線為單線雙向ZPW-2000A自動閉塞，0038軌道電路由AG和BG 組成，其中AG設(shè)備由蕭山西站操縱，BG由蕭山站操縱，當(dāng)運(yùn)行方向由蕭山向蕭山西站時(shí)，自動閉塞設(shè)備轉(zhuǎn)為反向工作狀態(tài)，電路操縱邏輯為AG占用時(shí)操縱BG處于占用狀態(tài)，由BG條件操縱0038信號機(jī)點(diǎn)燈和向前一閉塞分區(qū)發(fā)碼。

杭州電務(wù)段故障處理人員違反《鐵路信號愛護(hù)規(guī)則》第101條第3款和《上海鐵路局電務(wù)系統(tǒng)設(shè)備故障應(yīng)急搶修預(yù)案》(電信函[2007]03號)等有關(guān)規(guī)定，為了躲避故障考核，既未登記設(shè)備停用，也未向電務(wù)段調(diào)度匯報(bào)，擅自處理設(shè)備故障；違反《鐵路信號愛護(hù)規(guī)則》第100條第1、2款等安全卡死制度，在故障判定處理過程中，盲目短接由鄰站送給的0038AG站聯(lián)條件(0038AGJ第一組、XGJ第一組和第二組接點(diǎn))，造成0038AG在N448次列車占用的情形下0038BG紅光帶消逝，0038信號機(jī)升級顯示，導(dǎo)致K76次列車進(jìn)入被N448次列車占用的0038G分區(qū)，是造成事故的要緊緣故。

（三）事故定性定責(zé)

依照《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十四條規(guī)定，本起事故構(gòu)成向占用區(qū)間發(fā)出列車責(zé)任鐵路交通一樣C6事故。

定杭州電務(wù)段全部責(zé)任。

六、京滬線“7.15”貨運(yùn)列車碰撞小車一樣C類事故

（一）事故概況

2008年7月15日4時(shí)44分，京滬上行線87552次貨運(yùn)列車（上海機(jī)務(wù)段HXD-30058號）運(yùn)行至戚墅堰站至灣城站間K1294+500處時(shí),與上海工務(wù)段施工用小車相撞，造成87552次列車區(qū)間停車14分鐘。

（二）緣故分析 7月15日2時(shí)26分至4時(shí)30分，上海工務(wù)段在京滬上行線K1297+000-K1293+700處進(jìn)行鋼軌調(diào)邊、焊接封鎖施工。4時(shí)32分，87552次列車由戚墅堰站開出，為施工線路開通后首列進(jìn)入該區(qū)間的列車。

上海工務(wù)段駐站防護(hù)員不把握現(xiàn)場情形，聯(lián)系不完全，施工開通條件確認(rèn)不落實(shí)，盲目按施工封鎖點(diǎn)的時(shí)刻申請開通，而現(xiàn)場尚有人員在進(jìn)行作業(yè)，在87552次列車放行時(shí)，駐站防護(hù)員未及時(shí)通知現(xiàn)場防護(hù)員和工地施工負(fù)責(zé)人，而是忙于將開通命令抄寫在防護(hù)員手冊上，直到列車二接近時(shí)才匆忙呼叫現(xiàn)場。

現(xiàn)場施工作業(yè)人員安全意識談薄，在施工封鎖區(qū)段開通后，臆測認(rèn)為首趟列車運(yùn)行速度緩慢，作業(yè)地點(diǎn)距列車較遠(yuǎn)，違反安全防護(hù)措施，下道不及時(shí)，施工小車來不及撤出線路。

施工負(fù)責(zé)人及工務(wù)段把關(guān)干部監(jiān)督、指揮不力，對施工現(xiàn)場安全操縱存在嚴(yán)峻疏漏，重施工進(jìn)度、輕安全治理，導(dǎo)致現(xiàn)場安全失控。

（三）事故定性定責(zé)

依照《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十四條規(guī)定，本起事故構(gòu)成列車碰撞小車責(zé)任鐵路交通一樣C13事故。

定上海工務(wù)段全部責(zé)任。

七、阜淮線“2.2”旅客列車撞施工機(jī)械一樣B類事故

（一）事故概況

2009年2月2日14時(shí)07分，阜淮線L7432次客運(yùn)列車（合肥機(jī)務(wù)段DF4D－3035號）運(yùn)行至潘集站至潘集西站間K98+800潘集交接口疏解線接軌工程施工處時(shí)，機(jī)車第Ⅱ司機(jī)室（機(jī)車操縱端）左側(cè)與一臺侵限的施工挖掘機(jī)拐臂相撞，挖掘機(jī)傾翻，14時(shí)08分列車停于K98+317處。經(jīng)救援，耽擱L7432次客運(yùn)列車本列1小時(shí)26分。

（二）事故緣故

1. 工程施工單位失管失控。施工單位合肥鐵路工程施工負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理均未在施工現(xiàn)場把關(guān)，對大型工程機(jī)械鄰近既有線施工,未能做到“一人一機(jī)”專人防護(hù),列車通過時(shí)未停止作業(yè)；擅自改變作業(yè)內(nèi)容，致使原不應(yīng)使用的挖掘機(jī)駛?cè)胧┕さ攸c(diǎn)、盲目上道，并侵限肇事；沒有按規(guī)定向施工配合單位告知施工內(nèi)容、地點(diǎn)及阻礙范疇；施工聘用人員安全培訓(xùn)不到位。是造成該起事故的要緊緣故。

2. 設(shè)備治理單位沒有履行職責(zé)。合肥工務(wù)段對該項(xiàng)工程不重視，不主動把握施工內(nèi)容和進(jìn)度，長期處于“施工單位不通知就不監(jiān)管”的不作為和放任自流狀態(tài)，舍棄了監(jiān)管主動權(quán)，未能委派熟悉業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的安全監(jiān)督員人員，實(shí)行施工全程監(jiān)督檢查，對該工程長期疏于督管，也是導(dǎo)致該起事故的要緊緣故。

3. 建設(shè)治理單位存在失職行為。上海東華地點(diǎn)鐵路蚌埠地點(diǎn)鐵路對工程轉(zhuǎn)包給不具備資質(zhì)的安徽省宏偉建筑有限責(zé)任公司，以及日常工程施工安全治理工作沒有進(jìn)行審查把關(guān)，缺少日常有效的監(jiān)督檢查，是造成該事故的重要緣故。

4. 施工監(jiān)理單位職責(zé)不落實(shí)。蚌埠鐵路建設(shè)監(jiān)理公司負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的監(jiān)理員，不主動把握工程進(jìn)度，事發(fā)時(shí)不在施工現(xiàn)場，失去旁站監(jiān)理的作用，是造成該起事故的重要緣故。

（三）事故定性定責(zé) 依照《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十三條規(guī)定，本起事故構(gòu)成責(zé)任鐵路交通一樣B4.3事故。

定安徽鐵道進(jìn)展集團(tuán)合肥鐵路工程公司要緊責(zé)任，追究合肥工務(wù)段和上海東華地點(diǎn)鐵路開發(fā)蚌埠地點(diǎn)鐵路開發(fā)有限責(zé)任公司同等要緊責(zé)任，定上海華東鐵路建設(shè)監(jiān)理蚌埠鐵路建設(shè)監(jiān)理公司重要責(zé)任。

八、隴海線虞城縣站“4.15”無調(diào)度命令施工一樣C類事故

（一）事故概況

2009年4月15日13時(shí)55分，鐵道部10#動檢車運(yùn)行到隴海線上行K350+400處（線路承諾速度205Km/h），檢測出7個(gè)Ⅳ級和3個(gè)Ⅲ級線路偏差。14 時(shí)40分左右，徐州工務(wù)段虞城工區(qū)人員接通知后趕至現(xiàn)場，因當(dāng)日上午曾對該站道岔進(jìn)行過養(yǎng)修作業(yè)，臆測道岔設(shè)備故障，但未檢查發(fā)覺問題。14時(shí)53分，26170次貨運(yùn)列車司機(jī)運(yùn)行至K350+400處時(shí)發(fā)覺線路嚴(yán)峻晃車并停車后，向虞城縣站值班員報(bào)告“站內(nèi)隴海上行線K350＋500－K350+400處線路不良”。 15時(shí)05分，工務(wù)人員檢查發(fā)覺隴海上行線K350+449處立交橋東側(cè)橋臺后線路軌面隆起（長度為8根軌枕），線路左高低13mm，右高低7mm，并有5-6mm的方向，水平7-8mm，隆起前后線路部分軌枕空吊。經(jīng)搶修，于17時(shí)51分復(fù)原正常運(yùn)行。

（二）緣故分析

徐州工務(wù)段違反《鐵路營業(yè)線施工安全治理方法》（鐵辦[2018]190號）和《上海局營業(yè)線施工安全治理實(shí)施細(xì)則》（上鐵運(yùn)發(fā)[2018]316號）的有關(guān)規(guī)定，無打算施工；在事先沒有進(jìn)行勘察，對路基空泛不把握的情形下，超壓注漿，致使線路軌面隆起。

1.越權(quán)審批施工方案。依照《上海局營業(yè)線施工安全治理實(shí)施細(xì)則》第14條的規(guī)定，阻礙既有線線路設(shè)備的施工方案，必須由工務(wù)處審批，但徐州工務(wù)段沒有將施工方案報(bào)批，而是由該段分管橋梁的副段長擅自審批。

2．無打算盲目組織施工。按照《上海鐵路局粉砂土路基病害治理方法（暫行）》（工路橋函[2018]61號）的規(guī)定，對粉砂土區(qū)段下立交的隱患整治，應(yīng)由各工務(wù)段先行排查，確定需處理的處所，在報(bào)請工務(wù)處復(fù)查同意后方可實(shí)施整治，但該段在未報(bào)工務(wù)處前，即自行組織實(shí)施。

3．施工方案存在嚴(yán)峻隱患。對注漿地段的設(shè)備狀況、地質(zhì)條件沒有進(jìn)行詳細(xì)勘察；整治方案安全操縱措施不全面，關(guān)于200Km/h線路區(qū)段，沒有安排專業(yè)人員對施工質(zhì)量及軌面狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控，僅要求施工人員（橋梁車間、工區(qū)）每30分鐘目測觀看1次；施工技術(shù)交底漏項(xiàng)，沒有通知線路車間和工區(qū)人員進(jìn)行線路監(jiān)控；對橋梁工區(qū)人員參與軌道監(jiān)控的規(guī)定不細(xì)不實(shí)。

4．施工現(xiàn)場安全嚴(yán)峻失控。當(dāng)日施工時(shí)，施工負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人均不在現(xiàn)場；施工地段軌面檢查監(jiān)控缺失，施工人員在立交橋下進(jìn)行作業(yè)，無法對線路狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控，導(dǎo)致線路軌面隆起沒有及時(shí)發(fā)覺和處理。經(jīng)查，當(dāng)日12時(shí)之后，軌道監(jiān)測人員沒有任何觀測記錄。

5．應(yīng)急處置嚴(yán)峻不到位。從該段分管安全的副段長到線路車間主任、線路工區(qū)工長等，在接到鐵道部10#動檢車檢測出7個(gè)Ⅳ級和3個(gè)Ⅲ級偏差的信息后，都沒有按規(guī)定及時(shí)采取限速措施；工務(wù)處添乘部動檢車的工程師在檢查出IV級超限后，也沒有按規(guī)定及時(shí)向工務(wù)調(diào)度報(bào)告；在26170次貨車因線路晃車而停車后，現(xiàn)場作業(yè)人員在未認(rèn)真檢查的情形下，盲目銷記“設(shè)備正常”，放行列車，險(xiǎn)些造成事故后果的進(jìn)一步擴(kuò)大。

（三）事故定性定責(zé)

依照《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十四條規(guī)定，本起事故構(gòu)成無調(diào)度命令施工責(zé)任鐵路交通一樣C24事故。

定徐州工務(wù)段全部責(zé)任。

九、津浦線“3.23”物資列車脫軌重大事故

（一）事故概況

2004年3月23日8時(shí)50分，津浦線23054次物資列車（南京動機(jī)務(wù)段ND5-274號）運(yùn)行至京滬上行線K995＋000永寧鎮(zhèn)站14號道岔處，機(jī)車及機(jī)后1～10位車輛脫軌，其中1～7位侵入永寧鎮(zhèn)站下行1道正線，中斷上、下行線行車。經(jīng)救援，于當(dāng)日10時(shí)40分開通，中斷上、下行正線行車1小時(shí)50分。

（二）緣故分析

電務(wù)作業(yè)人員在施工預(yù)備時(shí)，未聯(lián)系要點(diǎn)就盲目搖動道岔，致使14號道岔斥離尖軌開程變小，造成23054次物資列車進(jìn)入四股脫軌，違反了《技規(guī)》第305條、《行規(guī)》第2條關(guān)于登記聯(lián)系要點(diǎn)，維規(guī)第7.2.1關(guān)于“三不動”，《維規(guī)》第7.2.2條關(guān)于手搖把治理等有關(guān)規(guī)定。

（三）事故定性定責(zé) 依照《鐵路行車事故處理規(guī)則》（鐵道部令第3號）第2.2.2條規(guī)定，本起事故構(gòu)成物資列車脫軌重大事故。

定南京電務(wù)段全部責(zé)任。

十、膠濟(jì)線“4.28”旅客列車沖突專門重大事故

（一）事故概況

2008年4月28日4時(shí)38分，由北京開往青島的T195次旅客列車運(yùn)行至濟(jì)南鐵路局管內(nèi)膠濟(jì)下行線王村至周村東間K290＋800處，因超速，機(jī)后9至17位車輛脫軌，并侵入上行線。4時(shí)41分，由煙臺開往徐州的5034次旅客列車運(yùn)行至膠濟(jì)上行線K290＋850處，與侵入限界的T195次第15、16位間發(fā)生沖突，造成5034次機(jī)車及機(jī)后1至5位車輛脫軌。事故造成嚴(yán)峻人員傷亡，中斷膠濟(jì)線上下行線行車21小時(shí)22分。構(gòu)成鐵路交通專門重大事故。

（二）事故緣故

1.濟(jì)南局對施工文件、調(diào)度命令治理紛亂，以文件代替臨時(shí)限速命令極不嚴(yán)肅。濟(jì)南局《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》，即154號文件，23日印發(fā)，距實(shí)施時(shí)刻28日0時(shí)僅有4天。如此重要的文件，卻在局網(wǎng)上公布。對外局及相關(guān)單位以一般信件的方式車遞，而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位。文件公布后在沒有確認(rèn)有關(guān)單位是否收到的情形下，4月26日又公布了4158號調(diào)度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村—周村東間便線限速的4240號調(diào)度命令（154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消），導(dǎo)致各相關(guān)單位在沒有收到154號文件的情形下依照4158號命令，盲目修改了運(yùn)器數(shù)據(jù)，取消了限速條件。 2.濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到2245次司機(jī)反映現(xiàn)場臨時(shí)限速與運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時(shí)，濟(jì)南局于4月28日4：02補(bǔ)發(fā)了4444號調(diào)度命令：K293+780-K290+784處限速80km/h，但該命令沒有發(fā)給T195次機(jī)車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。

3.王村站值班員對4444號臨時(shí)限速命令沒有與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。

4.北京局在沒有接到154號文件、也未確認(rèn)限速條件的情形下，就盲目修改運(yùn)器芯片；機(jī)車乘務(wù)員沒有認(rèn)真瞭望，失去了防止事故的最后時(shí)機(jī)。