護理核心制度整理版(一)

2024年2月19日發(作者：懷孕30周)

護理核心制度整理版（一）

護理核心制度

一、執行醫囑制度

(一)醫囑書寫要求：

1、必須寫明下達醫囑的日期、時間，醫生簽名。

2、長、短期醫囑書寫按《寧夏衛生廳病歷書寫規范》執行。

(二)執行醫囑：

1、執行醫囑護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間再執行。

2、醫囑護士執行醫囑時，必須認真核對醫囑單和電腦，無誤后將長、短期醫囑分別轉抄相應的治療本上或打印醫囑單，再由另一名護士核對無誤后再執行治療。

3、必要時(P.R.N)醫囑按長期醫囑處理，每執行一次在醫囑單上按臨時醫囑記錄一次。

(三)要求：

1、常規醫囑一般在上午10Am前開出，要求層次分明，內容清楚。

2、醫護人員對患者的一切處置必須開寫醫囑，不得口頭吩咐(對患者緊急搶救時可先處理，后補開醫囑)。

3、開寫醫囑應字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的臨時醫囑用紅筆寫明“取消(DC)”字樣以示停用，“取消”醫囑一律注明時間和簽全名。

4、書寫檢查、治療、飲食、護理常規等醫囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。

5、患者進行手術或轉科時，術前醫囑或原科醫囑一律停止，在醫囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術后醫囑和轉科后醫囑。

6、醫生開寫特殊醫囑后，應向值班護士口頭交待清楚。

7、護士執行醫囑時須經第二人認真核對。每班核對醫囑，并簽名。護士長每周總核對醫囑一次。

二、病房管理制度

1、病房由護士長負責管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

5、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。

6、醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7、患者愛護公共財物，攜帶必要生活用品。

8、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。

三、搶救工作制度

1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、搶救時做到明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到賬物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”，即定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查和維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品需注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

5、密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者的過程中，正確執行遺囑?？陬^醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓶以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

7、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床擋并采取保護性約束，確?；颊甙踩ｎA防和減少并發癥的發生。

四、分級護理制度

為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》的通知,分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。護士在工作中應當關心和愛護患者，按時巡視病房，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通，并做好記錄，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。

一、特級護理

【病情依據】

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

【護理要點】

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

二、一級護理

【病情依據】

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

【護理要點】

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

三、二級護理

【病情依據】

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

【護理要點】

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

四、三級護理

【病情依據】

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

【護理要點】

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

五、護理交接班制度

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2、每班必須按時交接班，接班者提前10-15分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記

錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

4、交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發現問題，應由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。

5、交班內容及要求：

⑴交清住院患者總數，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數，以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。

⑵床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執行情況。

⑶交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

⑷接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。

六、護理查對制度

（一）、醫囑查對制度

1、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，

若有疑問必須問清后方可執行。

2、醫囑處理后，應做到班班查對并簽名，每日總核對當日醫囑一次，護士長每周總查對醫囑一次。

3、搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。

（二）、服藥、注射、輸液查對制

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。

2、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

3、靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

4、擺藥后必須經第二人核對方可執行。

5、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。

6、發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。

（三）、輸血查對制度

1、根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。

2、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

3、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

4、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh 因子），無誤后方可輸入。

5、輸血完畢應保留血袋24 小時，以備必要時送檢。

6、輸血單應該保留在病歷中。

（四）、手術患者查對制度

1、執行各項醫療護理操作要做到“三查七對”，防止差錯事故發生。

2、接手術患者時，認真查對病室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術名稱、手術部位、手術時間及術前用藥、配血報告、藥物過敏試驗結果等，逐項核實，防止接錯患者。

3、查對無菌包內外滅菌指示劑及手術器械包是否齊全。

4、實施體腔或深部組織手術時，落實器械、紗墊、棉片、縫針線等物品清點制度，防止物品遺留體內。

5、留取病理組織標本，應妥善保管、登記及時、按時送檢，防止遺失。

6、執行口頭醫囑時，在執行前需復述一遍，并做到四對（對藥名、劑量、質量及用法）；麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品，需經兩人查對無誤后方可使用。執行后，立即囑麻醉醫生記錄在“麻醉記錄單”上，以免遺漏。

7、手術前，檢查患者皮膚的完整性，術畢再次復查，有無體位壓傷、皮膚燒灼傷等，發現異常及時報告手術醫生，并記錄在“手術護理記錄單”上。

（五）、建立使用‘腕帶’作為識別標示制度

1、對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；及在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等患者應使用手腕帶標識。

2、“腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。

（六）、查對要求

在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、床號作為查對的依據），并要求患者自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執行。

（七）、與患者溝通

在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、

實施正確的操作。

七、給藥制度

1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七對：對床號、姓名、藥品、劑量、濃度、用法、時間。

3、做治療前，護士要先洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

6、用藥時檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置

引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

護理查房是護士學習知識，提高業務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業務上有所收獲。

(一)查房目的：

1、更新業務知識：學習醫學知識；學習護理專業的概念、理論；學習醫護領域的新技術、新技能、經驗等。

2、能找出護理上的難題，交流經驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。

(二)查房要求：

1、護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。

2、護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。

3、護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結。

4、病房每月進行護理查房一次，護理部每季度護理大查房一次。

5、查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內容。

6、護理查房主持人要選擇有臨床經驗，具有一定的專業理論水平的護師或主管護師。

(三)查房程序：

1、護理查房前由護士長或查房主持人選擇適宜的病例。

2、提前通知參加人員護理查房內容，將有關資料發給參加者。

3、護理查房開始由主持人先介紹查房內容，后依次為病例介紹、講解相關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據、討論，最后由護士長進行總

結性發言。

九、患者健康教育制度

健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛生知識，有利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛生宣教，并使之形成制度，認真落實，健康教育的方法有以下幾種：

1、對住院患者重點是，但不限于：

⑴入院須知宣教

⑵傳授相關疾病知識

⑶手術前及手術后護理知識

⑷出院時康復知識

2、對門診患者重點是，但不限于：

⑴門診診療環境

⑵傳授相關疾病知識

⑶合理用藥知識

3、個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谌朐航榻B和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。

4、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5、文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現大多數病人的保健需求。

6、衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

7、衛生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。

十、護理會診制度

1.對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出會診申請。

2.填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照

要求填好后，經護士長簽字，打電話通知護理部。

3.護理部負責會診的組織協調工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。

4.會診地點常規設在申請科室。

5.護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6.參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。

7.所填護理會診單由護理部留檔。

十一、病房消毒隔離制度

1、醫務人員在做無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。

2、治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養，每月一次，并有報告，結果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。

3.、病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.、每周至少更換被服一次，并根據情況隨時更換。

5.、患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

6.、注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。

7.、餐具每餐后必須執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。

8.、便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。

9.、治療室、產房、手術室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養。

10、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。

11.、門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫用拉圾袋中，以免污染環境。

12、嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經高壓蒸汽滅菌后備用。

13.、床單元隔離：

⑴隔離患者有條件時住單間，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。

⑵清潔區掛避污紙，以便隨時使用。

⑶隔離單位門外應設泡手盆，內盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。

⑷患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。

⑸隔離患者用過的醫療器械應用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。

⑹保持室內良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態。

⑺臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。

14、凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。

15、口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。

16、對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。17、各種內鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內窺鏡，用后進行嚴格消毒。

18、診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。

19、轉科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。

20、醫療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫療垃圾應及時送到醫院暫存地。

十二、病房安全管理制度

1、物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

2、病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，

以防失火。

3、加強對陪住和探視人員的管理。

4、貴重物品不要放在病房內。

5、病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息。

6、加強巡視，如發現可疑分子，及時通知保衛處。

7、空病房要及時上鎖。

8、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

9、消防設施完好、齊全，上無雜物。

十三、護理不良事件主動報告制度

護理不良事件是指病人在護理服務過程中發生的，與護理處置相關的損害事件，包括各種護理差錯、患者墜床跌倒、壓瘡、管道滑脫、意外事件等。為了增強護理人員的風險管理意識，減少不良事件的發生，持續改進護理質量，特制定護理不良事件報告制度。

（一）對護理服務過程中發生的護理不良事件應主動報告。

（二）報告程序

1、一般不良事件，當事人應立即口頭報告護士長，并及時采取措施將損害減至最低。當事者在24小時內填報相應的各種登記表，表格一式2份，一份科室存底，一份由護士長上報護理部。

2、嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室搶救、會診等工作，同時匯報分管院領導、醫教科、護理部，當事科室應在6小時內填報相應的各種登記表格，護理部于搶救結束后，立即組織人員進行調查、核實。

（三）結果分析

1、不良事件上報后，護士長應組織科室的護士進行分析討論，并制定整改措施，改進工作流程。

2、護理部每季度組織護士長對上報的護理不良事件進行分析討論，通過討論制定整改措施，改進工作流程，并組織學習，減少護理不良事件的發生。

十四、病房藥品管理制度

1、病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。

2、病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。

3、定期檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

4、搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

5、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

6、需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。

7、患者專用的藥物，停藥后及時退藥。

8、病房毒麻藥管理要求：

⑴病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

⑵設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

⑶醫生開醫囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。

⑷建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

⑸如遇必要時醫囑且當患者需要使用時，仍需有醫生所開的醫囑、專用處方，并保留空安瓿。

9、高危藥品的存放有規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。