護理研究2004年4月第18卷第4期上半月版(總第117期)
?649?
?護理與法律?
護理記錄中潛在的法律問題分析
Analysisonlegalproblemspotentiallyexistedinnursingrecords
張 琳,張淑英
ZhangLin,ZhangShuying
(
CentralHospital
ofTaizhouCityZhejiangProvince,Zhejiang318000China
)
中圖分類號:R197.323 文獻標識碼:C 文章編號:1009-6493
(
2004
)
4A-0649-02
護理記錄是護理人員對病人的病情觀察和實施護理的原始
文字記載,是重要的法律文書,護理記錄中的每個字、每個符號
都代表了一份法律責任,每句話都可能作為法律依據。在日常
的護理記錄中存在著許多潛在性的法律問題,稍有疏漏便會釀
成無法挽回的損失。因此,臨床護士必須明確自己的責任,規范
護理記錄書寫,避免潛在性法律問題發生,維護自己和他人的合
法權益。
1 一般資料與方法
我院自2002年11月開始實施衛生部國家中醫藥局制定的
(試行)》,
(以下簡稱《規范》)。選取2003年
5月—2003年11月護理書寫質控檢查中護理記錄存在缺陷的
病歷100份,進行分析研究。
2 結果
100份病歷護理記錄缺陷分布:護理記錄不及時18份,病
情記錄與實際不符12份,護理措施與實際不符8份,效果評價
與實際不符16份,醫護記錄不一致13份,執行醫囑簽字不規范
24份,護理記錄修改18份,其他23份。
3 護理記錄中潛在法律問題及分析
3.1 護理記錄不及時 在日常工作中,護士忙于處理各種醫囑
及常規護理,不能完全將病情變化、護理活動及時地進行記
錄,常常是臨下班時回顧性地將各時間段的病情及落實的護理
措施進行記錄。這樣不僅記錄不及時,有時使關鍵的內容漏記,
如一位慢性支氣管炎合并肺心病病人,夜間護士給予吸痰5次,
均未及時記錄。當病人死于窒息時,病人家屬指控護士夜間沒
有及時吸痰。
3.2 病情記錄、護理措施及效果評價與實際不符 有些護士由
于專科知識掌握不夠,對病情的判斷缺乏準確性,如將昏睡判斷
成嗜睡。有些護士為了維護自身利益,提高病歷表面質量或應
付檢查,將沒有實施的護理措施,沒有及時評價護理后的效
果提前做了記錄。如護理部要求危重病人護理記錄至少2h記
錄1次,夜班護士未及時巡視病房但相應時間的護理記錄內容
卻很充實。在當今病人家屬陪住率達100%的狀況下,護士的
各項操作落實與否,護士是否巡視過病房,家屬都十分清楚,一
旦發生醫療糾紛,由于護士對病情判斷有誤或內容虛構,被患方
證明病歷虛假,不能成為定案的根據,病案將被法庭宣布無
效1。
3.3 醫護記錄不一致 出現醫護記錄不一致表現為以下幾點:
①病情判斷差異,如在腦外科病歷中醫生記錄病人的意識是睜
眼性昏迷,而護士記錄為意識清醒;②護理體檢不全面,醫生記
錄甲狀腺有兩個2cm×2cm腫塊,而護理記錄只有1個2cm×
3cm腫塊;③病情變化時間,病人主訴等內容記載不同。究其
原因是醫護溝通不及時。這種不一致性導致病案在醫療糾紛中
的證據作用大打折扣,一旦發生糾紛,醫療機構提供的病歷內容
記載有誤,無法說明醫療機構的具體醫療行為是否存在過失,醫
療行為與損害后果之間是否存在因果關系,從實體上沒辦法證
明待證事實的真偽1。
3.4 醫囑開出時間與護士執行時間不相符 醫囑是護士對病
人實施的法律依據,在執行醫囑時須兩位護士核對無誤后
方能實施,而護士在執行醫囑時也明確自己所承擔的法律責任。
有時醫生08:00開始查房,11:00結束,這樣08:00開出的醫囑
到11:00才到達護士手中,造成醫囑開出時間與護士執行時間
不相符,而護士為應付檢查,在執行臨時醫囑時,為了避免執行
簽名時間和醫生下達醫囑時間相隔過長,超過臨時醫囑在15
min內給病人用上的要求2。未按實際給藥時間記錄簽名,導
致護士執行醫囑時間與記錄簽名時間不相符,嚴重影響護士執
行醫囑簽名制度的法律效應。
3.5 護理記錄的修改和批改 新《規范》第6條規定病歷書寫
過程中出現錯字的修正方法,即用雙線劃在錯字上,不得用刮、
粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。護理人員對可以修改
的精神加以放大,護理記錄中出現內容修改現象比過去多,甚至
將一些實質性的內容加以修改,如病人咳血量下級護士記錄為
300ml,上級護士修改為100ml,這種實質性的修改除外上級護
士有其他記錄可以作證,否則這種修改在舉證時很難讓法官相
信。然而對修改或涂改的醫學文書,若涉及法律訴訟均會降低
真實性和可信度,所涉及訴訟的醫學文書有時擦痕會被看做企
圖隱瞞掩蓋某些事實1。
4 對策
4.1 加大普法力度,提高護士法律意識 隨著《
關于民事訴訟證據的規定》中“醫療行為舉證責任倒置原則”的
特別確認3。如果護士在進行護理記錄時仍缺乏應有的法律敏
感性,那么作為承擔倒置的舉證責任方就沒有有利的證據證明
自己無過錯。因此,應加強對護士的法律知識教育,使廣大護士
清醒認識到,護理記錄是重要的法律文書,應保證護理記錄的客
觀、真實、準確、及時、完整4。
4.2 加強學習,提高護士自身素質和業務水平 護理記錄反映
了護士在觀察、診療護理過程中的行為,以及護理工作質量具體
化的一個記錄,是衡量工作好壞、責任心和技術水平的主要依
據5。高質量的護理記錄是基于護士正確判斷病情變化,及時
做出相應處理,嚴格遵守操作規程的基礎上。因此加強專科知
識培訓,不斷提高護士臨床應激處理能力、健康教育能力、病情
觀察能力及護理書寫能力。加強職業素質培訓,提高護士的敬
業精神。
《病歷書寫基本規范
?650?
4.3 加強醫護溝通,確保醫護記錄一致 首先責任護士每天上
CHIESEURSIGRESEARCH April,2004Vo1.18o.4A
午參加醫生查房,通過積極參與查房有利于:①全面了解病情及
過程;②醫護信息及時交流;③提高護理記錄質量,同時可
提高護士的業務水平。當護士發現醫生的記錄與自己的記錄不
一致時,應及時醫生核實,避免醫護記錄相沖突。醫生開出醫
囑時間與記錄時間不相符時應及時醫生核實改正,避免醫囑
開出時間與護士執行時間不相符。
4.4 加強護理書寫質量監控,規范護理記錄 我院根據新《規
范》要求制訂護理記錄書寫實施細則,編制了一套護理記錄標準
冊,使護理記錄有章可循。護理記錄質量管理實行三級監控。
一級監控:由責任護士每天檢查各班記錄內容,把好記錄內容的
準確性、真實性、及時性的質量關。二級監控:是護士長每周二
次對病區的護理記錄進行審閱,把好護理記錄的完整性、客觀性
質量關。三級監控:護理部組織護理書寫質控小組每月一次的
全院性護理記錄質量大檢查把好全面質量關。每月對不合格的
護理書寫在護士長會議上講評,選擇典型病例,定期地對全院護
士進行護理記錄與潛在法律問題講座,并將質量監控結果與經
濟效益掛鉤。
參考文獻:
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