腸道手術(shù)知情同意書(shū)

2023年12月22日發(fā)(作者：陶淵明的詩(shī)有哪些)

腸道手術(shù)知情同意書(shū)

腸道手術(shù)知情同意書(shū)

患者姓名

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行

手術(shù)。

腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道。常見(jiàn)原因包括1. 腫瘤、糞塊、粘連帶壓迫等引起的機(jī)械性腸梗阻；2. 彌漫性腹膜炎、腹膜后血腫等引起的麻痹性腸梗阻；3. 腸系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血運(yùn)性腸梗阻。主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門(mén)排氣排便等。

治療方法包括1. 保守治療，主要是禁食水、胃腸減壓、抗炎補(bǔ)液。2. 手術(shù)治療，主要適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤引起的腸梗阻、先天性腸道畸形引起的腸梗阻以及非手術(shù)治療無(wú)效的病人。

手術(shù)的目的主要是1. 解除梗阻; 2. 切除病變的腸管，包括切除壞死的腸斷，切除腸道腫瘤、炎性狹窄段等;3. 再建腸道通暢性，包括行腸切除吻合、短路手術(shù)、近端腸管造瘺術(shù)等。手術(shù)預(yù)后主要和腸梗阻的類(lèi)型、患者的一般狀況、手術(shù)是否及時(shí)等因素相關(guān)。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我腸道手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體性別 年齡 病歷號(hào)

的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；

術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如___________________；

傷口積液、感染、裂開(kāi)、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；

術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；

手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；

術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；

術(shù)后腹膜炎，腹腔膿腫；

吻合口瘺，糞瘺；

腸粘連，腸梗阻；

營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨病；

腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；

呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

血栓性靜脈炎，以致腦栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；

多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；

水電解質(zhì)平衡紊亂；

誘發(fā)原有疾病惡化；

因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；

術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；

其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、

可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日