肌腱及周圍神經損傷手術知情同意書

2023年12月22日發(作者：易經學習)

肌腱及周圍神經損傷手術知情同意書

患者姓名 性別 年齡 住院號

疾病介紹和治療建議

醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行

手術。

手術目的：

1、恢復肌腱的連續性，有利于肌腱功能的恢復。

2、恢復神經的連續性，有利于神經功能的恢復。

3、其他：

。

手術潛在風險和對策

醫生告知我手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：

1)

2)

3)

4)

麻醉并發癥，嚴重者可致休克甚至危及生命；

術中、術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命；

術中損傷神經、血管及鄰近器官；

圍手術期心、肺、腦血管意外出現：

a、 腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

b、 心律失常，心肌梗死，心力衰竭甚至死亡；

c、 肺部感染、肺栓塞，呼吸功能障礙、呼吸衰竭甚至死亡。

術中止血帶及尿管并發癥出現：皮膚血管及神經損傷，尿管脫落，尿道、膀胱損傷等；

術后傷口及創面出血、血腫，可能需再次手術進行止血、清除血腫等；

術后傷口感染、皮瓣壞死導致肌腱、神經外露壞死，影響功能甚至殘疾；

肌腱縫合術后，肌腱與周圍組織粘連，影響功能；神經吻合術后形成神經假瘤，需行瘤體切除，再次吻合；

肌腱神經吻合術后，不恰當的功能鍛煉或過早活動再次斷裂需再次手術吻合；

神經吻合術后，恢復較緩慢或不能恢復；

周圍神經支配一定的肌肉及感覺，損傷后會造成所支配的區域肌肉麻痹、感覺障礙，影響功能。

術后傷口瘢痕增生，影響外觀及功能，術后應激性潰瘍、消化道大出血，甚至死亡；

術后精神病及特別的其他精神問題；

其它難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現，導致病情加重，甚至死亡。

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

13)

14)

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

? 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

? 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

? 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。

? 我并未得到手術百分之百成功的許諾。

? 我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年 月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日

醫生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫生簽名 簽名日期 年 月 日