方劑學 47 鄧中甲
上次討論到補益劑的補陰。補陰里面討論了基礎方，六味地黃丸和大補陰丸。下面我們討論一個常用方，一貫煎。
一貫煎 《續名醫類按》
主證分析
肝腎陰虛 | 肝氣郁滯 | 胸脘脅痛，疝氣瘕聚 |
肝郁化火犯胃 | 吞酸吐苦 |
陰虛內熱 | 咽干口燥，舌紅少津，脈弱或虛弦 |
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一貫煎也是個名方，這個方它是從魏玉璜的《續名醫類按》，相當于醫話里面摘取出來的一個方。這個方他講了一段話，他對治療這種病的看法，所以用這樣六個藥，他這六個藥是沒有用量的。原書沒有確定用量。這當然也就涉及到后來對君藥，或基本結構的爭論，討論。
由于這個方長期以來臨床療效很好，所以對他這個思路，也可以說是填補了在這之前的一種，治肝腎陰虛，肝郁這種治法的一個空白。人們都說他這個思路很新穎，當時很贊賞。過去作為肝脾，肝胃兩個系統來說，以逍遙散這種調和為一個代表。當對肝郁陰虛證，從藥物反應出來，和他藥物的配伍特點，仔治法方面都開了個先河。所以意義比較大。
從一貫煎的主證病機分析來說，它的基礎是肝腎陰虛，這個是公認的。但肝腎陰虛中間是肝陰不足，腎陰不足，還是肝血不足，哪個是為主的？歷來有些討論。我們從它肝腎陰虛，大家公認的共性出發，肝腎陰虛是本，是基礎，有肝郁氣滯是標，由此又造成了肝胃不和，所以抓病機是三點。基礎肝腎陰虛，肝腎陰虛以后，肝為剛臟，體陰用陽，肝臟非常強調陰陽平衡，所以陰血不足，疏泄功能會減退，繼發造成肝氣郁滯。肝郁有挾陰虛，陰虛可以有陰血不足，可以有燥熱。所以還有一個可能，它也可以造成肝胃不和。肝熱影響到胃的和降。從它的表現來看，嘔吐吞酸。有胃氣上逆，又加上吞酸的特點是肝謂不和，臨床使用的話，針對它的證候，只要有陰虛肝郁就可以。有肝胃不和的話更適合，它是這樣的特點。
陰虛，有一定的虛熱，所以咽干口燥，特別是舌像脈像，用一貫煎在臨床上的很多報導里，舌象是很重要的。舌紅偏干，脈可以像虛弦，或偏弱，也可以弦細數，看它虛熱的程度。這肝氣郁滯主要反映在胸脘脅痛，但臨床用，這方治療胃陰不足，肝胃陰虛，包括胃陰不足，兼胃氣上逆這個胃痛，這一類用的也比較多。比如說一貫煎用于萎縮性胃炎，過去報導比較多了，也公認這個是萎縮性胃炎陰虛型的首選方。
脅痛是歷來就是主治當中的頭一個，陰虛肝郁的脅痛，至于疝氣瘕聚，由陰血不足同時肝郁，日久以后，氣血津液瘀滯不暢。特別氣滯隨著肝經氣滯，可能導致下焦疝氣瘕聚。都是氣滯為主。這是原書魏之琇自己提倒，可以治療疝瘕。
臨床用一貫煎，經過加味軟堅散結這些，也可以治療像有些肝硬化，它屬于陰虛氣滯型的，也可以的。這報導非常多，肝胃兩類的是比較多的，這個一般都認為是個名方，療效比較好，所以從主證分析來說，基礎證，陰虛內熱，有一種陰虛內熱，但這個證的內熱不重，重要加味了。由陰虛導致有肝郁，陰虛肝郁肝胃不和，導致肝郁化火犯胃，有胃氣上逆，嘔吐吞酸這個特點。這是它的主治證候，分析有三個方面的結合。
功用
滋陰疏肝。
那就用滋陰的方法和疏肝的方法相結合，從根本來說是陰虛為本，兼有肝郁，所以滋陰疏肝相結合。
君 | 生地 | 滋肝腎之陰，清虛熱 |
當歸 | 補血活血 |
臣 | | 養肝血，滋腎陰 |
沙參 | 養肺胃之陰(側重肺) |
佐 | 麥冬 | 養肺胃之陰(側重胃) |
川楝子 | 行氣疏肝，使全方滋而不膩，止痛 |
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這方里哪個作君藥呢？過去歷來以地黃作君藥，所以有很多標明劑量，原書沒有劑量，地黃標得較高。當然這也難怪，地黃歷來用量較大，從仲景時代就是。你如果要說，把所有方劑翻一翻統計一下，用地黃的方，經常它在方中用量最大的。它本身常用量范圍就是比較大，所以用地黃歷來認為把它作君，因為也說得過去。因為你本身肝腎陰虛為本，用
生地它可以滋肝腎之陰，特別滋腎陰了，也能清虛熱。陰虛之熱，通過它能養陰清熱。
也有人認為，這個方以枸杞為君。歷代醫家認為枸杞、當歸聯合作君，或者枸杞作君，或者生地作君，都有。過去幾版教材都是以生地為君。特別是做為正式教材，大都以生地為君。現代像高級叢書《方劑學》，是以枸杞為君。這也說得過去，為什么呢？從當歸、枸杞來說，歸經當中，主要歸經歸肝經，因為這個方圍繞著肝，它叫一貫煎，有個說法，一貫就是一理貫穿于事物之中。事物或者方法，多種多樣，但圍繞的核心是一個，所以工具書上比“一貫”這兩個字，叫做一理貫穿于事物之中。這整個這個方，治法體現了多種結合，但是圍繞著肝陰不足，就這一個道理。所以核心是肝。枸杞、當歸歸經主要是肝經。雖然可以兼入其它經了。像枸杞養肝血，也能滋腎陰。所以認為枸杞為君也說得過去。因為它原書沒有用量，后來用量都是大家一個參考用量。我自己覺得這個方里，應該說從養陰來講，肝腎同治來講，還是應該地黃為君更合適。從養陰角度歷來要大于枸杞了。
當歸、枸杞可以看作臣藥的一組，既滋養肝腎陰血，當歸補血，枸杞補肝腎，當歸又有一定的活血作用。所以它可以使得這個方能夠益陰養血，活血兼顧，補而不滯。
沙參麥冬是養肺胃之陰，都能養肺胃之陰，沙參側重于肺，麥多側重于胃。但肺胃都能
兼顧的。這體現了肺胃肝腎這四者之間一個五臟的相互促進或者相互制約的關系。從這個思路出發。因為圍繞著肝陰不足，前面地黃和枸杞可以滋水涵木，肝腎同治。而肺呢，潤肺陰，能清養肺陰以后，達到清金制木的作用。清金制木，肝肺同治。用麥冬養胃陰，有的講培土榮木，但多數講培土益木，防止肝木克伐脾胃。本身有肝胃不和，所以這個方圍繞著肝陰不足，它實際上肝陰、肺陰、胃陰、腎陰兼顧的。除了補養肝陰、養肝血以外，還考慮了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用，所以圍繞肝陰不足的主要矛盾，多法運用。這是一貫煎的一個特點。
川楝子在方中是佐藥，針對了這種大隊的陰柔之品，地黃、枸杞、沙參、麥冬，養陰力量很好，兼顧多法，但是畢竟偏于滋膩，而且特別涉及到肝胃不和，胃陰是會不足，但是肝氣不舒的時候，胃氣再上逆，陰柔滋膩的不太適合了，用川楝子少量，能夠使得在大隊的養陰藥當中，配少量的行氣疏肝之品，使全方滋而不膩。川楝子選它還有止痛作用，它自身有疏肝針對肝氣不舒，脅肋、胸脘可以氣滯作痛。用川楝子既能夠清肝，清肝郁所化之火，又能夠形氣，還能止痛。所以是佐助藥，又是佐制藥。所以大家覺得川楝子配在這方里，是比較贊賞。更主要是從治法上，滋陰疏肝兼顧。滋陰和行氣疏肝兼顧。川楝子主要是入肝經，因為它形氣可以止痛，臨床用的時候，我們用這個喜歡加少量陳皮。考慮到
滋陰的時候，你要有一定的化濕。從理氣、行氣疏肝和一些理氣和胃，這些結合起來。特別是胃氣上逆了。這樣當然更好一些。它這個并不是說也只用川楝子，我體會魏玉璜講他這個滋陰疏肝治法的時候，舉出六個藥出來，并不是說他說我都用哪些哪些藥來，他并沒有正式的以一個方的形式寫出來。所以也就沒有用量。也就是說它主治很簡單。后來就有些給他逐漸完善，形成一個它的固定的一個主治。
