1 常見妊娠病理
病例分析：張××，女，30歲，孕2產1，因停經40+天，吸宮術后20+天，陣發性右下腹痛4天，加劇2次，于99年6月5日4Pm急診入院。患者因停經40+天，尿妊免試驗陽性，診斷早孕，于99年5月7日在當地醫院作吸宮術，術后無陰道流血，4天前（6月1日）開始右下腹隱脹痛，近2天先后二次右下腹劇痛，伴肛門墜脹感，眼發黑，在單位職工醫院就診，告為“附件炎”，給注射青霉素，阿托品未見好轉，起病以來無畏寒發燒，無陰道流血及不省人事。既往體健。過去月經正確25歲結婚，雙方初婚，愛人體健，96年元月足月順產一胎，以后未采取避孕措施，亦未懷孕。體查：T37℃，P110次/分，BP12/7Kpa（90/52），急性面容，貧血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起，滿腹壓痛及反跳痛，以右下腹為甚，有移動性濁音。婦科情況：乳暈乳頭著色。婦查：外陰陰道正常，宮頸光滑，紫蘭色，舉痛明顯，宮體前位，稍大、稍軟，似有漂浮感，右附件飽滿，明顯壓痛，未觸及明顯塊質，左側附件亦有壓痛。化驗：Hb80g/L、WBC 8×109/L、N 0.75、L 0.25。【病人情況】休克：P110次/分，BP12/7Kpa（90/52），急性面容，貧血貌內出血征象：休克指數P/SP=110/90=1.2, 表明失血約1200ml，而無陰道流血；
貧血（輕度）：Hb80g/L（產科以30 60 80 為貧血分界，蓋因生理性貧血110）腹腔積液（血性或炎性）：腹稍隆起，滿腹壓痛及反跳痛，以右下腹為甚，有移動性濁音；舉痛明顯；宮體前位，稍大、稍軟，似有漂浮感；（宮頸浸泡在血性或炎性物質之中）炎性物質或血性對直腸子宮凹陷的刺激：肛門墜脹感；妊娠期母體變化：宮頸光滑，紫蘭色；宮體前位，稍大、稍軟；乳暈；乳頭著色；病人：失血性休克，內出血性，腹腔積血；伴有妊娠；
1. 你看還需要做什么檢查？
1) 后穹窿穿刺+ 尿 β-HCG（ B超準確但是慢；血HCG慢）病人休克必須及時診斷：早孕+異位孕囊+尿 β-HCG（早孕：孕3周就可檢測，試紙法，快捷；）后穹窿穿刺（不凝血）
2. 請提出診斷與鑒別診斷。
1）右側異位妊娠破裂【回憶異位妊娠的結局】
2）失血性休克
3）中度貧血；
【鑒別診斷】
1）右側黃體破裂（可能，因為此時可能再發生一次月經周期）？
2）右側卵巢腫瘤蒂扭轉
3）右附件炎；
【為什么沒有考慮流產？因為此處未見任何的陰道流血，排除流產的可能性；】
3. 提出治療意見。
4. 抗休克治療同時行急診右側輸卵管切除術
5. 術后抗炎；糾正貧血；
（急診手術（不進行心肝腎肺功能檢查，最多邊手術邊進行血常規與凝血檢查））
【異位妊娠的處置？外科指征？內科處理指針？】
輸卵管切除術指針：1）大失血休克；2）一般狀況良好但是患者放棄生育；或難以修補；
4. 此例有什么值得吸取的經驗教訓？
1）術前B超定位，術中B超引導下流產；
2）術中病理檢查切除物；
如果未有B超引導下流產，刮出未見絨毛，則
（1）宮內孕，但是定位錯誤～B超復查
（2）宮內孕但是絨毛太小，肉眼難見（HCG進行性下降，2周恢復正常）
（3）宮外孕（HCG持續陞高，但低于宮內孕水平）
1 常見妊娠病理
病例分析:女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時，于2000年11月5日急診入院。平
素月經規律，4-5/35天，量多，無痛經，末次月經2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫門診診治，服中藥調經后陰道出血量增多，但仍少于平時月經量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診。月經14歲初潮，量中等，無痛經。25歲結婚，孕2產1，末次生產4年前，帶環3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。
查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規則包塊，壓痛明顯，右側(-)，后陷凹不飽滿。化驗：尿妊娩(±)，Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內避孕環，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.異位妊娠破裂出血 3分
2.急性失血性休克 1分
(二)診斷依據
1.有突發下腹痛，伴有急性失血和休克表現 1分
2.有停經史和陰道不規則出血史 1分
3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 1分
4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區 1分
二、鑒別診斷(5分)
1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2分
2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 2分
3. 內科腹痛：急性腸炎、菌痢 1分
三、進一步檢查(4分)
1.后穹窿穿刺 2分
2.尿、糞常規 1分
3.必要時內鏡超聲協助 1分
四、治療原則(3分)
1.輸液，必要時輸血，抗休克 1分
2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 2分
備注：手術所見：腹腔內積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm，壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩。術后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。
1 常見妊娠病理
病例分析：35歲婦女，因陰道出血1個月，下腹痛7h，于2002年3月8日下午急診入院。平時月經3-6d/30d，量中，無痛經，LMP98-1-15。7h前無誘因 突然右下腹痛，伴惡心，嘔吐，有肛門下墜感。25歲結婚，G1P1，帶環避孕5年,體檢：心肺（-），P：100次/min，BP：14/10KPa（110/70mmHg），T：37.2℃；下腹壓痛，反跳痛（+）。婦檢：外陰（-）；陰道暢，少量暗紅血跡；宮頸光，無著色，舉痛（+），子宮中位，正常大小，質中，活動，壓痛（+），右附件處可及3cm×2cm×2cm包塊，壓痛明顯，左附件（-）。化驗：Hb80g/L，WBC19.1×109/L ,分葉95%，淋巴5%，尿常規（-）。請簡述初步診斷及診斷依據，鑒別診斷，處理原則。
（1）初步診斷：異位妊娠
依據有：停經史，陰道出血，急腹痛，上環史。查體：宮頸舉痛，右附件區捫及小包塊，壓痛
（2）鑒別診斷：
闌尾炎；因WBC增加，腹痛。但體溫不高，不支持
急性盆腔炎：停經，出血及體溫不支持。
先兆流產：腹痛重，附件包塊及壓痛不支持。
（3）處理：因考慮有內出血，伴貧血，腹痛重，應急診開腹手術，術后積極抗炎。
1 常見妊娠病理
病例分析：女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時于2000年11月5日急診入院平素月經規律，4-5/35天，量多，無痛經，末次月經2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫門診診治，服中藥調經后陰道出血量增多，但仍少于平時月經量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經14歲初潮，量中等，無痛經。25歲結婚，孕2產1，末次生產4年前，帶環3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規則包塊，壓痛明顯，右側(-)，后陷凹不飽滿。化驗：尿妊
娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內避孕環，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區。
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.異位妊娠破裂出血
2.急性失血性休克
(二)診斷依據
1.有突發下腹痛，伴有急性失血和休克表現
2.有停經史和陰道不規則出血史
3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊
4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區
二、鑒別診斷(5分)
1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂
2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔
3. 內科腹痛：急性腸炎、菌痢
三、進一步檢查(4分)
1. 后穹窿穿刺
2. 尿、糞常規
3.必要時內鏡超聲協助
四、治療原則(3分)
1.輸液，必要時輸血，抗休克
2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除
備注：手術所見：腹腔內積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩。術后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。
3胎兒、產道與產力異常導致的異常分娩
病例分析：29歲初孕婦，妊娠32周，3周內陰道流血兩次多于月經量，不伴腹痛，BP100/80mmHg，P96次/分，宮高30厘米，腹圍85厘米，近宮底部可觸到軟而不規則的胎兒部分，胎心音清楚144次/分。
⑴應考慮的診斷是什么？
⑵首選的輔助檢查是什么？
⑶該患者合適的治療原則是什么？
⑴孕1產0、妊娠32周、前置胎盤
⑵盆腔彩超
⑶期待療法
6生殖器腫瘤
病例分析：42歲女性患者，G2P1，2年前查體發現右下腹有一直徑6cm包塊，實性，未定期復查。一天小便后突然下腹痛，伴惡心，無發燒。查：子宮正常大小，子宮右上方可及一直徑14cm，張力較大，有壓痛的包塊，不活動。B超提示右附件區有14cm×3cm×4cm大包塊，內有不均質回聲團，直腸后陷窩有少量積液。
⑴該患者可能的診斷是什么？
