2021年鐵路事故反思總結

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鐵路事故反思總結

4月28日凌晨，一場近十年來中國鐵路行業罕見的列車相

撞事故導致72人死亡、415人受傷，舉國震驚。隨著調查的深

入和對原因的追蹤，人們發現，這是一場本可避免、不該發生的

慘劇。輿-論最為關注的是，向被詬病的“鐵老大”如何回應民

眾質疑，如何痛定思痛，記取教訓，堵塞安全漏洞？本社匯選有

關論點，供讀者參考。

一、膠濟鐵路火車相撞事故原本不應發生

1、七十二人命喪黃泉列車相撞慘劇震驚世人

膠濟鐵路是山東經濟大動脈，共有兩條鐵軌。4月28日凌

晨4：41，北京到青島的T195次開到膠濟線周村至王村區間時，

客車尾部第9節至第17節車廂脫軌，前8節車廂繼續行駛，后

面的列車由于慣性也同樣向前飛奔。但事發地剛好是拐彎處，脫

節的列車瞬間發生顛覆，倒向南邊的鐵軌。恰巧此時，從煙臺開

往徐州的5034次列車剛好經過這里，列車與顛覆過來的車廂相

撞，瞬間釀成慘劇。截至5月2日晚6時，經法醫鑒定和DNA檢

測，確認遇難者72人。（北京中新網）

由于事發之時乃是凌晨，乘客大多尚在夢鄉中，據車上乘客

描述，出事時車廂先向左邊搖晃繼而再向右邊搖晃，每一次搖晃

的幅度都很大，如此晃動數次后終告翻側，乘客全部被拋落地上，

不少人被跌下的雜物壓住，也有人被扭曲的車廂鐵皮夾住，現場

一片混亂，到處傳出驚惶、痛楚的呼叫聲。（香港大公網）

淄博中鐵二十局施工隊挖掘機司機聶元軍剛好在事故現場

夜班施工，正好目睹了火車相撞的一幕：列車撞擊形成的幾十米

長的火花，劃破了凌晨的夜空，T195次列車的幾節車廂在瞬間

被巨大的沖擊力幾乎擰成了螺旋狀。（四川《成都商報》）

多位在事發后不久趕到現場的人士稱，被撞翻倒的是8節車

廂、1個車頭，而不是謠傳的17節車廂。翻倒的車頭是5034次

車頭，翻倒的車廂有6節來自T195次，其中郵政車廂、貨車車

廂各一節，其他多為臥鋪車廂。（廣東《羊城晚報》）

2、撞車慘劇本可避免濟南鐵路局涉嫌“兩宗罪”

4月29日下午4時許，濟南鐵路局宣傳部長張連合宣布了

對事故原因的初步調查結論：“經過公安現場勘察和對當事人員

的調查，可以排除恐怖襲擊、線路治安問題，出軌為超速導致，

是一起典型的責任事故。”國務院事故調查組組長、安監總局局

長王君說，從初步掌握情況看，北京至青島的T195次列車嚴重

超速，在本應限速每小時80公里的路段，實際時速居然達到了

每小時131公里。（香港《文匯報》）

濟南鐵路局一位負責運輸管理的工程師說：“這起列車撞擊

事故，不管最終認定原因如何復雜，但可以毫無疑問地說，這不

是天災，是人禍！”剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修坦承，

從初步分析看，這起事故暴露出了“濟南鐵路局對施工文件、調

度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴肅”等一系列

問題。（北京《中國青年報》）

記者調查發現，這是一場本來可以避免、不該發生的事故：

事發5天前，濟南鐵路局下發限速80公里的重要文件，濟南鐵

路局竟然用普通信件抄送北京機務段；事發2天前，沒有確認有

關單位是否收到，濟南局又取消了該路段的限速命令；撞車前

40多分鐘，濟南局列車調度員發現有關列車司機反映現場臨時

限速與運行監控器數據不符，濟南局補發了該段限速每小時80

公里的調度命令，但這一調度命令卻漏發給T195次機車乘務員；

與此同時，王村站值班員又未對限速令進行確認，機車乘務員也

沒有認真了望，失去了最后時機……在錯誤不斷累積中，28日

凌晨4：41，一場特大事故就這樣不可避免地發生了。（廣東《南

方都市報》）

3、膠濟鐵路早有前科鐵路安全排查又走過場

今年1月23日晚間，山東膠濟鐵路曾發生一宗造成18人死

9人傷的慘劇，從北京站開往青島市四方站的D59次動車組列車

駛至膠濟線安丘至昌邑區間時，撞上了正在路軌上工作的維修人

員。按施工方案，當日9時起施工范圍內列車限速每小時45公

里運行，此時，施工作業人員方能進入施工地點，但中鐵十六局

部分施工人員提前于8：40左右擅自進入作業區線路，D59次列

車以時速120公里通過時與之相撞，導致人員傷亡。當時正值春

運高峰，鐵道部在輿-論和社會的高度關注下也曾鄭重許諾，表

示將盡快查明事故原因，追究責任，及時總結，吸取教訓，清除

隱患，防止類似事故再次發生，但言猶在耳，卻發生了今次特大

事故，顯然安全排查只是轟轟烈烈地走了過場。（香港《東方日

報》）

1904年建成通車的膠濟鐵路，連接著山東經濟最為發達的

濟南、淄博、濰坊、青島等大中城市，長期以來客貨混跑，繁忙

異常。目前一條連接濟南青島的快速客運專用鐵路正在建設，北

京奧運會之前，將建成通車，屆時歷經百年滄桑的膠濟鐵路，將

告別客運歷史，成為一條貨運專線。可就在客運歷史即將結束前，

連續兩次人為重大安全事故，讓這條百年鐵路線蒙羞。（北京光

明網）

一條鐵路線，在三、四個月的時間內，發生兩次重大人為安

全事故，絕不是偶然的，是管理存在重大漏洞所致，是安全制度

不落實所致。顯然，18條生命的慘重代價幷沒有對官僚們有所

觸動，有關部門的追究問責甚是草草，而當初媒體的報道也只是

輕輕帶過，責任追究遠未到位，由此埋下了新的更大的責任事故

的隱患。如果，膠濟線若在1月的事故后及時警醒、整改，4．28

慘劇是不是可以避免？如果每次重特大事故都能痛徹鐵路系統

的深層，或促成刮骨療傷之救治，可否就能杜絕輕浮而致命的“人

為責任”？（廣東《新快報》）

二、鐵路安全形勢嚴峻鐵路提速配套不周

1、低級錯誤引發慘劇揭示鐵路安全管理疏漏

雖然撞車事故還需更全面深入調查，但任何人現在就可判斷

出，事故的肇因，是一種極其低級的錯誤，一個致命的人為疏失，

正如國務院事故調查組副組長張鳴起所說，“這本是一起不應該

發生的責任事故”（據新華社報道），那71名殞命旅客死得太

過冤枉。（北京《-新-京-報-》）

如果說，雪災中鐵路不能從容應對突發自然災害尚情有可原

的話，那么，一系列人為因素造成的鐵路交通事故，實在讓人揪

心。今年1月，鐵路曾發生了兩起震驚全國的事故。1月17日

安徽蕪湖大學女生冷靜被火車軋死，而不到一周之后的1月23

日，18名鐵路工人在膠濟鐵路施工過程中被動車組撞死。

這些鐵路傷亡事故雖看似原因各異，其實都指向同一個問題

——鐵路安全管理的疏漏。在冷靜之死一案中，倘若站臺人流能

有所控制，或是現場指揮得當，冷靜可能不會掉下站臺。在18

名工人被撞死一案中，倘若施工方沒有野蠻地砸開封閉門的鐵

鎖，提前施工，18個生命的代價也許可以避免。而這次的火車

相撞事故，倘若文件傳遞及調度命令傳遞沒有陷入混亂，臨時限

速命令及時發至火車司機，大概也不會釀成如此慘劇。（云南云

網）

顯然，這些低級的疏漏，暴露出一些鐵路工作人員專業素養

的嚴重不足，暴露出一些地方鐵路安全管理的低效乃至“失靈”。

因此，需要對鐵路安全來一次全面、整體的反思。（天津津報網）

2、人均運力嚴重不足中國鐵路安全形勢嚴峻

看看歷史就知道，膠濟鐵路是中國鐵路發展滯后的一個縮

影。這條鐵路是上世紀初德國占領青島期間所修建的，一直到現

在還在用。國內鐵路的人均長度只有一根香煙那么長，每到春運

擠火車都苦不堪言，這是鐵路落后的明證。而更落后的是，鐵路

管理的機制，還沒有真正從計劃經濟中擺脫出來，政企不分，官

企不辨，獨家經營，天下第一。（重慶華龍網）

中國的鐵路運輸，擔負著全球最繁重的運輸任務。據統計，

全國有三分之一的旅客、一半以上的貨物，都是經由鐵路運送，

這次4．28撞車慘劇，給公眾一個最大的“意外”，是一直保持

極高的安全系數的鐵路，近期為何不斷發生傷亡事故？事故顯

示，由于客貨流量日益加大，中國鐵路網的安全形勢日趨嚴峻。

（德國之聲網）

3、不明原因脫軌增多中國鐵路提速引發質疑

除了濟南鐵路局的管理責任之外，鐵路全局性、深層次的管

理背景，是否也應該成為反思的對象？比如，此次列車“超速”

事故背后的鐵路大提速背景。（陜西《西安晚報》）

眾所周知，1997年4月1日以來，國內鐵路先后頻繁地進

行了6次大提速，“主要干線客車運行速度提高到時速200至

250公里”。無疑，鐵路大提速的.必要性及其帶來的積極價值

有目共睹。但其中蘊涵和暴露的問題同樣不容回避。據列車脫軌

研究專家、中南大學教授向俊介紹，“自1997年鐵路系統全面

提速以來，不明原因脫軌發生的頻率呈上升趨勢”，“造成不明

原因脫軌的主要原因，是列車高速行駛的過程中引發橫向震動喪

失穩定，使運行當中的列車脫軌的可能性增大，而脫軌多發于車

頭之后2/3以及車尾的位置”。（廣東《廣州日報》）（湖北荊

楚網）

不幸的是，這些問題沒有獲得充分的揭示和披露，非但如此，

社會公眾所能知曉的基本上只是所謂正面報道的單方面信息，例

如大提速的利好，鐵路春運戰勝特大冰雪災害的空前戰績，而對

鐵路大提速所存在的隱患，公眾卻幾乎一無所知。（廣東《新快

報》）

三、案情謎底撲朔迷離慘劇凸顯體制之殤

1、肇事列車因何“趕路”兩地鐵路局銜接有問題

據了解，按照時刻表要求，T195從27日晚間10：50從北

京出發開往青島，應該在凌晨4：19到達605公里外的淄博，但

事發時的4：41，T195還沒有到達淄博站。因此有人猜測，事發

時T195次列車在“趕路”。（廣東《羊城晚報》）

對于131千米/小時的行車速度，機車司機普遍表示“無法

理解”。一位姓元的司機介紹，按照一般安全程序，在到達限速

路段前幾分鐘，指揮中心會致電司機提示降速；即便電話聯絡出

現問題，機車安裝的監控裝置也會根據此前輸入的限速要求，自

行強制制動。但這列車上的強制制動裝置，似乎幷未啟用，“除

非司機自己把監控器關了，他想自殺嗎？”（福建中金在線網）

有未經證實的消息稱，造成上述問題的原因，是濟南、北京

兩大鐵路局溝通不暢，在信息銜接上出現了問題，未能有效下達

限速通知有關。膠濟線上的限速及路線情況，按照規定應該由濟

南鐵路局調度所在火車開出之前，全部告知T195車頭及機務人

員所屬的北京鐵路局，從而進行全路段的調度工作。（香港《文

匯報》）

2、取消限速仍存疑問鐵道部下定結論太匆忙

《財經》記者現場采訪發現，事故發生的原因，可能比人們

預想的更為復雜。

大尚莊特大橋施工現場的一名施工人員，指著4．28事故地

點說，20__年因為修高架橋，而修了發生此次事故的這段臨時便

道。脫軌點正在便道和原膠濟線駁接處，也是彎道最彎處。便道

就在此地與原線路分叉，向西北方向繞了一個弓形彎，然后再駁

接到原線上。衛星地圖清晰顯示，這段不足兩公里的便道，兩端

與膠濟鐵路電氣化線路駁接處是兩個急彎，中間凸起，構成急促

的S形，半徑僅400米。便道的弧度不僅被專業人士認為有違常

規，連當地村民也覺得彎太急，“每次火車過去，都嘎嘎作響。”

施工人員說：“事故原因的調查應該要檢測T195脫軌是否和這

個駁接點有關系，鐵道部為何在事故救援還在進行，現場尚未清

理的情況下，就這么快就下結論說是由于超速？”（北京《財經》）

王村站值班調度員馬繼水說，按照調度作業流程，列車限速

由濟南路局直接向相關機務段發出調度命令，限速路段前一車站

在接到調度命令后，再通過列車無線電與機車司機進行確認，即

所謂“車機聯控”。不過，這一任務要完成幷不輕松。車站工作

人員透露，目前，王村站的車流密度，已達每24小時160多輛

（其中包括32對客車），平均每9分鐘一輛，高峰時間甚至達

到兩三分鐘一輛。這意味著，車站值班人員每天必須通過無線電，

與160多名通過車輛的司機逐一進行限速確認。一旦因人為疏忽

沒有確認，就有可能留下事故隱患。如果趕上路局變更列車運行

圖，調度人員的工作量和工作壓力就更大。

據了解，3月中旬，這段“S”形的便線通車，最初限速僅

25公里/小時，而后提升至45公里/小時，后來又提高到80公

里/小時。4月28日凌晨通過的T195則在沒有接到調度命令的

情況下，車速高達131公里/小時，導致慘禍發生。蹊蹺的是，4

月26日，濟南鐵路局發布調度命令，取消了包括事故路段在內

的多處限速命令。各相關機務段據此修改了運行監控器數據，取

消了限速條件。目前，尚不清楚濟南鐵路局取消限速命令的具體

原因。有消息稱，該路段的限速命令實際上已經解除了一段時間，

幷非自4月26日始。一位不愿透姓名的T195列車員證實：“我

們平時都這么跑。”（北京財經網）

3、事故凸顯體制弊端鐵路“網運分離”大勢所趨

雖然把層出的重大死傷歸結于中國鐵路系統高度行政壟斷

下的低效運行或許過于嚴苛，但政企不分、政資不分的弊病在防

微杜漸及監管上已給中國僵化的鐵路體制帶來沉屙。中國安監官

員對是次出事鐵路運營企業“安全生產認識不到位、領導不到位、

責任不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位”的嚴厲指

責，在鐵路體制的頑固癥疾面前，已顯蒼白。（英國《金融時報》）

專家指出，雖然4．28膠濟鐵路事故原因已初步查明為火車

嚴重超速所致，但“人為災禍”背后，早已詬病累累的中國鐵路

體制弊端再次凸顯。“慘劇是否直接涉及鐵道部體制問題還有待

查證，但間接關系是推脫不掉的。”專家指出，要真正降低中國

鐵路“天災人禍”發生率，必須從改革現行體制入手，早日實現

國際上通行的“網運分離”鐵道模式。

中國發展戰略專家、中國改革雜志社學術顧問武建東說，中

國鐵路現有體制其實就是一種政企不分、高度集中的壟斷體制。

在政企不分體制下，鐵道部集“規則制訂者、運動員、裁判員”

三種身份于一體，什么事情都可以自己說了算。這種身份破壞市

場公平原則，外來資金不敢輕易投入，鐵路建設遠遠滯后于國民

經濟現實需要。

四、鐵道部“反思”太平淡問責必須痛下決心

1、慘劇反思輕描淡寫安全整頓恐成表面__

4月30日，國務院常務會議研究部署進一步加強安全生產

工作。會議指出，4．28事故“充分暴露出一些單位安全生產管

理上存在責任不落實、措施不到位等嚴重問題和重大隱患，教訓

十分深刻”。但其實，如果只在“一些單位”的層面上反思安全

問題，那么，安全事故注定是按下這個單位的“葫蘆”浮起那個

單位的“瓢”的。（北京新華網）

鐵道部在4月29日開了個“安全緊急電視電話會議”，會

上劉志軍部長說，4．28事故傷亡慘重，損失巨大，“鐵道部黨

組以及我本人和全路廣大干部職工極為痛心”。請注意，部長同

志對如此慘烈的事故，只感到“痛心”而已，沒一點自責，沒一

絲自我批評，就連作作秀的自我批評姿態也沒有。

面對4．28慘劇，鐵道部能夠反思出什么呢？對雪災中的表

現，他們反思過一把的，給自己打了90分的高分，那么得意洋

洋，覺得自己做得非常好非常優秀。看他們這次“反思”的初步

成果，僅僅是只感到“痛心”，已經可見一斑。至于他們怎么來

推進這個“大活動”呢？方法是“有目標、有步驟、有檢查、有

考核”，這仍不脫老掉牙的行政管理舊把式的窠臼。（廣東《羊

城晚報》）

2、閃電問責引人質疑鐵道部倉促處置欠公允

在鐵道部4月29日早晨5時召開的全路運輸安全緊急電視

電話會議上，鐵道部黨組書記、部長劉志軍宣布，鐵道部黨組免

除原濟南鐵路局領導班子主要成員的職務。4月29日10時，國

務院4．28膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立，標志著這起

事故調查處理工作全面展開。而鐵道部迅若閃電的問責，實屬罕

見。（北京金融界網）

問責，當以事實為根據，以法規為準則。但鐵道部的問責，

搶在了國務院4．28特別重大事故調查組成立之前，更搶在了調

查結論之前。其用意是令人玩味的。如此“閃電問責”，究竟是

出于什么目的？坊間有論者稱這可能是“舍卒保帥”或者“卒帥

皆保”，也許只有鐵道部才清楚。（廣東《新快報》）

歷史往往驚人地相似，幾乎是11年前的同一天——1997年

4月29日，昆明開往鄭州的324次旅客列車，與停在該站長沙

開往茶嶺的818次旅客列車相撞，死亡126人，重傷45人，輕

傷185人。而就在3個月前，膠濟鐵路已發生過重大事故，造成

18人死亡，9人受傷。人們不禁要問：如果每次事故都能脫胎換

骨般嚴厲問責，都能起到刮骨療毒的作用，何至于事故“生生不

息”？

往前追溯，1979年11月25日，渤海2號鉆井船在渤海海

面上翻沉，72人遇難。國務院解除了石油宋振明的職務，幷給

主管石油工業的副康世恩記大過處分；1987年，大興安嶺火災

中林業部長楊鐘被解職；1988年1月24日，昆明開往上海的80

次特快列車顛覆，時任鐵道部長引咎辭職。從“渤海2號”到今

天，28年來，中國的政治文明建設一直在提速。但與之相關的

問責政治卻未必提速。（廣東《南方周末》）

3、雪災保住了鐵道部鐵老大須有深層次改革

被稱為“鐵老大”的鐵道部，在國內常為人詬病，主要因為

集鐵路建設、車站經營、列車營運于一身的壟斷獨家經營，缺乏

競爭，每年春運加價更是惡評如潮。今年的雪災，鐵路停運造成

數以百萬人有家歸不得，更是引發怨聲載道，但“鐵老大”就是

“鐵老大”，不僅對廣州市政協副主席的批評反唇相譏，更因禍

得福，以鐵路的特殊性，豁免幷入交通運輸部。（香港《明報》）

此前中國媒體援引鐵道部官員對今年雪災應急的總結說：

“我們仍然很革命，救災之時不計成本，不計代價。如果不是現

有的體制發揮了巨大作用，而是靠公司體制各自為戰，救災工作

就不會取得更高的效率和成績。”“雪災保住了鐵道部”——“兩

會”期間中共中央黨校副校長李君如的感嘆，放在當下的語境里，

尤其顯得改革的艱難。（英國《金融時報》）

今年國務院推行“大部制”改革，鐵道部予以保留，理由是

“鐵路現有體制仍有生命力”。對這一重特大事故的進一步處理，

以及今后鐵路運營安全的反思與保證，需要鐵道部拿出足夠的勇

氣和智慧，以證明大部制改革后鐵道部能得以存續的道理所在。

（湖北《長江日報》）

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索鐵路事故反思總結。