十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度

2024年3月18日發(fā)(作者：珠江夜游)

十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度.二、三級(jí)醫(yī)師查房制度。三、疑難病例討論制度。四、會(huì)診制度。五、

臨床輸血管理制度.六、危重患者搶救制度。七、手術(shù)分級(jí)管理制度。八、術(shù)前討論制度。

九、死亡病例討論制度.十、查對(duì)制度。十一、醫(yī)生值班、交接班制度.十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制

度.十三、病歷書(shū)寫規(guī)范與管理制度。十四、分級(jí)護(hù)理制度。

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、

搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé).2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助

檢查和處理,并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未

明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí),應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診.3、首診醫(yī)師下班前，

應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、

對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾

病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首

診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限,需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)

院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí),有組織相關(guān)人

員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉

或拒絕.

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系,實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師

三級(jí)醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任)或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加.主任醫(yī)

師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次.住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)

行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任

醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。4、對(duì)新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)

再次查看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn),主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科

主任)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。5、查房前要做

好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等.查房時(shí)，住

院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)

情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。6、查房?jī)?nèi)容：①、住院醫(yī)師查房，

要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房.要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患

者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;

給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)

療、飲食等方面的意見(jiàn).②、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果

不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述;檢查病歷；

了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。③、

主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重危患者

的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)

取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論.2、

會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明

確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘

要，做好發(fā)言準(zhǔn)備.4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本.

記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加

人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中.

四、會(huì)診制度

1、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。2、急診會(huì)診

可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室,相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后,應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位.會(huì)診醫(yī)

師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘).3、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人

員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教

學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管

醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論,明確診斷治療意見(jiàn)，提高科

室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會(huì)診:患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，

需行科間會(huì)診.科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)

科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，

介紹病情,聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn).會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

5、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或

某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服

務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員

報(bào)醫(yī)療服務(wù)部,由其通知有關(guān)科室人員參加。

會(huì)診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該

參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn).主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)

摘要記入病程記錄.

應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討

論，原則一

年舉行≥2次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)

科室人員。 6、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診,須按照衛(wèi)生部《醫(yī)

師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。