18項醫療質量安全核心制度

2024年3月18日發(作者：七百字作文)

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十八項醫療質量安全核心制度

醫療質量安全核心制度是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應

當嚴格遵守的相關制度，主要包括：

1、首診負責制；

2、三級查房制度；

3、會診制度；

4、分級護理制度；

5、值班和交接班制度；

6、疑難病例討論制度；

7、急危重患者搶救制度；

8、術前討論制度；

9、死亡病例討論制度；

10、查對制度；

11、手術安全核查制度；

12、手術分級管理制度；

13、新技術和新項目準入制度；

14、危急值報告制度；

15、病歷管理制度；

16、抗菌藥物分級管理制度；

17、臨床用血審核制度；

18、信息安全管理制度等。

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1. 首診負責制度

首診負責制度

為切實履行醫院救死扶傷的職責，規范醫護人員對重危病人搶救

的醫療行為，防止不安全醫療責任事件發生，特制定本制度:

（一）因各種原因或疾病導致病人生命體征出現嚴重病態，威脅

病人生命，或在治療過程中有可能出現意外和并發癥威脅病人生命安

全的被視為危重病人。

（二）危重病人就診實行首診負責，首診醫師和醫療部門必須負

責病人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫療部門和醫師進

行診療為止。

（三）危重病人搶救必須聽從急救小組負責人或主管醫師指揮，

迅速將病人轉入急救室和ICU進行救治，特別緊急設法轉運的應就

地搶救，召集急救車和醫院急救小組趕赴搶救。

（四）在醫院內發生意外和嚴重并發癥導致病人危重狀態或重危

病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫務

處直至院長。

（五）危重病人的轉送必須有主管醫護人員或主持診療操作的醫

護人員陪同，根據病情由主管醫師決定護送人員的醫療等級，請護士

陪同需以口頭或書面形式醫囑。無醫囑視為主管（治）親自陪同。護

士站必須做好協調工作。

（六）各醫療部門必須組建搶救小組由科負責人親自主持。各病

區要建立定期檢查急救設備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能

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提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設備的完好和隨時應

急并建立制度。

（七）急診科和ICU是醫院處置危重病人的重要部門，必須保證

急救床位和設備的應急使用和人員的緊急調用。科室要建立相應的定

期檢查醫療制度。

（八）危重病人急救中全體醫護人員應以搶救病人生命為第一，

收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救

負責人有權力簽署“特急急救”意見，先救治后付費，但此權限僅限

首次。行使后應立即報告醫療行政和總值班，以后不付費診治需請示

醫療行政審批。

（九）如違反以上條例視為責任事件，醫院將進行嚴厲處罰，因

此所引起的后果，當事人將承擔法律責任。

2.三級查房制度

三級查房制度

（一）科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士

長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周不少于1~2次，主治

醫師查房每周2－3次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員

每日至少查房二次。

（二）對重危病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，

必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病員。

（三）查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、*光片子、各項

有關檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要

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求，認真負責，經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需

要解決的問題。主任或主治醫師可根據病情做必要的檢查和病情分

析，并做出肯定性的指示。

（四）護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護

理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

（五）查房內容：

1、科主任、主任醫師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入

院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療；

抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進

行必要的教學工作。副主任醫師對新入院的一般病人在首次查房時應

提及包括疾病的診斷依據、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應注意

的問題等四方面的內容，對疑難病例應提及臨床癥狀、體征、實驗室

檢查結果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發

出“病危”通知的病人，應自當天起連續三天，每天進行查房，查房

需提及當前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

2、主治醫師查房：要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對

新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，

聽取醫師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯

誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查

醫囑執行情況及治療效果，決定出院、轉科問題。

3、住院醫師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、

手術后的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或

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治療的意見，檢查當天醫囑執行的情況；給予必要的臨時醫囑并開寫

次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員的飲食情況；主動征求病人對醫療、

護理生活等方面的意見。

（六）院領導及職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各

科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

3.會診制度

會診制度

（一）凡遇到需會診的疑難病例，應及時申請會診。

（二）科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，

主管醫師陪同會診醫師檢診病人，并做簡要病史介紹。應邀醫師一般

要在二十四小時完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可讓

病員到專科檢查。

（三）急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，

必須及時到達會診地點。

（四）科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關

醫務人員參加。

（五）院內會診：由科主任提出，經醫務處同意，并確定會診時

間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務處派人參加。

（六）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，

經醫務處同意，并與有關單位聯系，確定會診時間，會診由申請科主

任主持。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診；也可將病歷資料，

傳發有關單位，進行遠程會診。

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（七）科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的

準備和會診記錄，詳細介紹病史。參加會診醫師要詳細檢查病人，發

揚技術**，明確提出會診意見。主持人要進行小結，會診意見要認真

組織實施。

4.分級護理制度

分級護理制度

（一）目的

分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，

進行病情觀察和治療護理，并根據日常生活能力（ADL）評定給予基

礎護理。

（二）適用范圍

1、特級護理

（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。

（2）各種復雜的或新開展的大手術。

（3）各種嚴重的創傷、燒傷，多臟器功能損傷。

2、一級護理

病情嚴重或病情不穩定需嚴密監測和觀察者。

3、二級護理

病情基本穩定者。

4、三級護理

病情穩定者。

（三）主要護理要求

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1、特別護理要求

（1）專人護理或轉入ICU。

（2）根據病情監測生命體征、出人量。

（3）嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

（4）準確執行醫囑，及時完成治療。

（5）做好基礎和專科護理，防止護理并發癥。

2、一級護理要求

（1）嚴密觀察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征、出

人量。

（2）觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體

護理。

（3）準確執行醫囑，及時完成治療。

（4）做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發癥。

（5）做好健康教育，協助或指導功能鍛煉。

3、二級護理要求

（1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應，做好身心護理。

（2）準確執行醫囑，及時完成治療。

（3）做好健康教育，協助或指導功能鍛煉，預防護理并發癥。

4、三級護理要求

（1）準確執行醫囑，及時完成治療。

（2）了解病人病情，做好健康教育。

（四）日常生活能力（ADL）的評定和護理要求

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護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。

1、級別

（1）一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活

可以自理不需要借助幫助。

（2）二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔

助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，

生活可以自理。

（3）三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日常活動。

需要指導、監督或說服，協助生活護理和功能鍛煉。

（4）四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協助被動活動，指導

部分主動活動。

2、護理質量標準

（1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。

（2）臥位舒適，符合病情和治療要求。

（3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。

（4）皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、

須發等潔凈。

（5）滿足進食的需求。

（6）滿足飲水、排泄的需求。

（7）根據肢體功能，協助和指導適當的功能鍛煉。

5.值班和交接班制度

值班和交接班制度

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（一）醫師值班交接班及危重病人交接班制度

1、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住

院醫師任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。

2、值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師的交班，交班時，

應巡視病房。危重病員，應于床前交接。

3、醫師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于

交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記

錄，并同時重點扼要記入交班簿。

4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需

急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根

據時間情況補寫病歷。

5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工

作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師處理。

6、值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，

確有特殊情況時經住院總醫師或科主任批準并交待工作后方可調換。

7、值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護

理人員請叫時立即前往診視。

8、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原

因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。

9、每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任

醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

10、值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、

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病房衛生及安全等全面檢查一次。

（二）有關科室值班交接班制度

1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15

分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。

2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

3、盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。

4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以

便尋找，避免影響工作。

6.疑難病例討論制度

疑難病例討論制度

（一）入院后五日內不能確診的，需進行科室內討論；入院后八

日內未能確診的，需組織全院討論。

（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內完

成科室內討論；仍不能控制的，八日內完成全院討論。

（三）門診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，

要組織相關科室進行討論。

（四）醫技病例討論：凡疑難病例，或發現結果明顯異常，報告

有疑問，要組織討論，必要時復驗，并由副主任醫（技）師審核簽發。

（五）危重病例討論：病危病重的病人要在24小時內完成科室

內討論；病情不能控制的要求提請醫務處組織全院會診，醫務處組織

在24小時內完成院級討論。

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7.急危重患者搶救制度

急危重患者搶救制度

（一）重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師

負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職

稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任

醫師。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務處、護理部

和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

（二）對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分

秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及

法律糾紛的，要報告有關部門。

（三）參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，

各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益

的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

（四）參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶

救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情

變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥

品后執行，防止發生差錯事故。

（五）嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對

病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對

方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸

原處，以備再用。搶救房間要進行終末消毒。

（六）安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及

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預后，并及時辦理各種簽字手續，以期取得家屬或單位的配合。

（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務處或業務副院長領

導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師

應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

（八）不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好

搶救的后勤工作。

（九）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿

足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障

科室應保證水、電、氣等供應。

8.術前討論制度

術前討論制度

（一）對重大、疑難（四、特類手術）及新開展的手術、科研項

目手術，較大的毀損性手術，年齡75歲以上的病人手術，必須進行

術前討論。

（二）術前討論要作詳細記錄，必須明確手術指征，制定手術方

案、并發癥的防范措施、術后觀察事項、護理要求等。

（三）術前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認。

9.死亡病例討論制度

死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例，一般在死后一周內討論，特殊病例應及時討

論。尸檢病例，待病理解剖出結果后進行討論，但不應遲于二周。

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（二）死亡病歷討論要作詳細記錄，包括入院經過、治療經過、

病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。

（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內上報院防保

科、醫務處，一類傳染病還要上報院部領導。

10.醫療查對制度

醫療查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施。

醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業務熟練，

嚴格執行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查

物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等），

必須具備品名正規，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日

期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、

標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適

等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，

直至找出原因。

（一）手術病人查對制度

1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、、性別、年齡、

診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。

2、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、、性別、年齡、

診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

3、有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用

品類別、規格、質量是否合乎要求。

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4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴

格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無

誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺留體腔內。

（二）有關科室查對制度

1、檢驗科查對制度

（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、、性別、年齡、檢

查目的。

（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、、性別、聯號、標

本數量和質量。

（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

（4）檢驗后，復核結果。

（5）發報告，查對科別、病房。

2、血庫查對制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一

人工作時要重做一次。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、、

血型、交叉試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。

（3）發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。

3、病理科查對制度

（1）收集標本時，查對單位、住院號、、性別、年齡、聯號、標

本、固定液。

（2）制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

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（3）發報告時，復核檢查項目、結果、患者**、性別、年齡、住

院號、科室。

4、放射線科查對制度

（1）檢查時，查對科別、病房、、片號、部位及目的。

（2）發報告時，查對檢查項目診斷、患者**、科室。

5、理療科及針灸室查對制度

（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、、性別、年齡、部

位、種類、劑量、時間。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

（3）高頻治療時，檢查體表體內有無金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針數和質量，取針時查對針數和有無斷針。

6、特檢科室查對制度

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、、性別、年齡、檢查目

的。

（2）診斷時，查對**、編號、臨床診斷、檢查結果。

（3）發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、、性別、年齡、

檢查項目、結果。

7、藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、、性別、年齡、處方日

期。

（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發藥時，實行“四查、一交代”：①查對藥名、規格、劑量、

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含量、用法與處方內容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內容是

否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各

種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對**、年齡；⑤交待用法及

注意事項。

11.手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手

術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和

患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工

作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核

查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并

逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身

份（、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位

與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建

立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體

內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（、性別、年齡）、手

術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情

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況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（、性別、年

齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認

手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等

內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤

后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需

要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患

者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全

核查制度的第一責任人。

十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實

施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

12.手術分級管理制度

手術分級管理制度

（一）一、二類手術由分管的主治醫師審批（主治醫師不在時，

由指定高年資住院醫師審批）決定安排手術人員。

（二）三、四類手術由科主任或正副主任醫師審批并安排參加手

術人員。

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（三）使用植入介入醫療器械需所在科室主任審批簽字。

（四）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術應由科主任簽署

意見，報醫務處登記、審查，業務院長批準。

13.新技術和新項目準入制度

新技術和新項目準入制度

為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，

保障人民身體健康，根據《醫療機構管理條例》等國家有關法律法規，

結合我院實際情況，特制定本醫療技術準入制度。凡引進本院尚未開

展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

第一、認真貫徹落實醫療技術準入管理制度。

第二、對新開展的新技術、新項目實行申報制度，申報內容須包

括該項目可行性分析、風險預測、防范措施等。

第三、建立醫療技術科研審批制度。使用植入介入醫療器械的由

主刀醫師談話簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫療器械由科主

任簽署意見，醫務處審批。毀損性手術、重大特類手術、新開展手術

由科主任簽署意見，報醫務處登記、審查，業務院長批準后方可實施。

第四、新開展的每一項新技術、新項目均應有相應的技術力量、

設備與設施的支持。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發生

改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術；

條件成熟重新評估后，符合規定的，方可重新開展。

第五、建立醫療技術風險預警網絡直報機制。項目負責人應對新

開展技術開展過程中各個關鍵環節進行風險預測，一旦意外發生，應

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通過網絡直報預警系統，積極采取相應措施，將風險降到最低限度。

第六、新開展的新技術、新項目，必須符合倫理道德規范，在科

研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。

第七、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內

外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術

性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健

康不相適應的技術。

14.危急值報告制度

臨床危急值管理制度

一、“危急值”項目和范圍

（一）檢驗科“危急值”項目及范圍

項目 范圍 項目 范圍

鉀（血清） <3.0mmol/L；>5.5mHGB（靜脈血.末<50g/L>180g/L

mol/L 梢血）

鈉（血清） <125mmol/L；>155WBC（靜脈血.末<3.0×109/L>28.0×1

mmol/L 梢血） 09/L

<50×109/L 氯（血清） <90mmol/L；>120mPLT（靜脈血.末

mol/L 梢血）

鈣（血清） <1.5mmol/L>3.5mm

ol/L；>3.25mmol/L

糖（血清） <2.5mmol/L；>15mPT（靜脈血）

<5秒；>30秒

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mol/L；>24.8mmol/

L

尿素氮（血

清）

ALT（血清） >300u/L

>15mmol/L APTT（靜脈血） <20秒；>80秒

血培養陽性.腦脊液涂片和培養陽性.分枝桿菌涂片陽性。

（二）心電圖“危急值”項目及范圍

1．心臟停博

2．急性心肌缺血

3．急性心肌損傷

4．急性心肌梗死

5．致命性心律失常

（1）室性心動過速

（2）多源性、RonT型室性早搏

（3）大于2秒的心室停搏

（4）頻發性室性早搏并Q-T間期延長

（5）預激伴快速房顫

（6）心室率大于180次/分的心動過速

（7）高度、三度房室傳導阻滯

（8）心室率小于45次/分的心動過緩

（三）醫學影像科“危急值”項目及報告范圍：

1．中樞神經系統：

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（1）嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；

（2）硬膜下/外血腫急性期；

（3）腦疝、急性腦積水；

（4）顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍

達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

（5）腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，

與近期片對比超過15％以上。

2．嚴重骨關節創傷：

（1）*線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體

粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨折伴脊柱長軸

成角畸形；

（2）多發肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；

（3）骨盆環骨折。

3．呼吸系統：

（1）氣管、支氣管異物；

（2）氣胸及液氣胸，尤其是*力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；

（3）肺栓塞、肺梗死；

（4）一側肺不*；

（5）急性肺水腫。

4．循環系統：

（1）心包填塞、縱膈擺動；

（2）急性主動脈夾層動脈瘤；

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（3）心臟破裂；

（4）縱膈血管破裂及出血；

（5）急性肺栓塞；

5．消化系統：

（1）食道異物；

（2）急性消化道穿孔、急性腸梗阻；

（3）急性膽道梗阻；

（4）急性出血壞死性胰腺炎；

（5）肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；

（6）腸套疊。

6．頜面五官急癥：

（1）眼眶或眼球內異物；

（2）眼球破裂、眼眶骨折；

（3）頜面部、顱底骨折。

7．超聲發現：

（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官

破裂出血的危重患者；

（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

（3）考慮急性壞死性胰腺炎；

（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；

（5）晚期妊娠出現羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

（6）心臟普大并合并急性心衰；

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（7）大面積心肌壞死；

（8）大量心包積液合并心包填塞。

（四）病理科“危急值”項目及報告范圍：

1．病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變。

2．惡性腫瘤出現切緣陽性。

3．常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。

4．送檢標本與送檢單不符。

5．快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標

本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。

6．對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不符時。

二、“危急值”報告流程

（一）檢驗科“危急值”報告流程

檢驗科工作人員發現“危急值”情況時,嚴格按照“危急值”報

告流程執行：

1．確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有

錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

2．在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，核實

標本信息（包括患者**、科室、床位、診斷、檢測項目等）。

3．在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測

定，有必要時須重新采樣。

4．復檢結果無誤后，對于首次出現“危急值”的患者，操作者

應及時與臨床聯系。1分鐘內通知相應診室或臨床科室醫護人員，同

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時報告本科室負責人或相關人員。

5．檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已通知”及接者的

科室、病區和**。

6．檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”結果登記

本》上詳細記錄患者**、門診號(或住院號、科室、床號)、收樣時間、

出報告時間、檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、向臨床報告時間、

報告接收人員和檢驗人員**等。

7．盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區，必要時應通知

臨床重新采樣。

8．必要時檢驗科應保留標本備查。

（二）心電圖室“危急值”報告流程

1．檢查人員發現“危急值”時，在排除偽差的情況下核實信息

（包括患者**、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時間將“危

急值”通知相關臨床科室及本科負責人，發具臨時診斷報告，必要時

重新進行檢查，以確保結果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注

明“結果已復核”、“已通知”及接者的科室、病區和**。

2．如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主動及時

與臨床溝通，或進一步檢查,以保證診斷結果的真實性。

3．在心電圖室“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。

4．對“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，報告有可靠

的途徑和規定的時間，并為臨床提供咨詢服務。

（三）醫學影像科“危急值”報告流程

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1．檢查人員發現“危急值”情況時，首先要確認檢查設備是否

正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環節無異常的情況下，

才可以將檢查結果發出。

2．立即通知相應臨床科室醫護人員“危急值”結果，核實患者

基本信息，同時報告本科室負責人或相關人員。

3．在“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。

4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時進一步檢查，

保證診斷結果的真實性。

（四）病理科“危急值”報告流程

1．病理科工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先

要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片

制作過程是否正常，操作是否正確；。在確認檢查（驗）過程各環節

無異常的情況下，需立即通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢

查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

2．病理科必須在《檢查（驗）危急值結果登記本》上詳細記錄，

并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：

患者**、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫師、收到標本時間、

標本特點、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫護人員**。

3．對原標本妥善處理之后保存待查。

4．主管醫師或值班醫師如果認為該結果與患者的臨床病情不相

符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留

取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相

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符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時通知

病理科醫師。

(五)如患者檢驗結果進入“危急值”提醒范圍，計算機系統將提

示。

1.醫師工作站，患者列表界面的患者床號前、化驗報告的條目前、

以及報告單內的異常指標前都會顯示一個紅色警示。

2.前兩處紅色警示在報告后16小時自動消失。

3.異常指標前的危字永久保留。

三，臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：

（一）臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結

果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本

送檢或進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告

單上注明“已復查”。

（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應備有記錄。

在《危急值結果登記本》上詳細記錄患者**、門診號(或住院號、科室、

床號)、出報告時間、檢查或檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、報告

接收時間和報告人員**等。

（三）接收報告者應及時將報告交該患者的主管醫師。若主管醫

師不在病房，立即通知科主任或病區現場年資最高醫師。

（四）醫師接報告后，應立即報告上級醫師或科主任，并結合臨

床情況采取相應措施。

（五）門、急診醫護人員接到“危急值”時應及時通知患者或家

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屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫務

部報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該患者，

并負責跟蹤落實。

（六）普通“危急值”報告當日晚5點前必須有第一次點擊，急

診”危急值”在急診報告后2個小時內完成第一次點擊。

（七）接到“危急值”報告后15分鐘以內主管醫師對“危急值”

報告的應答，應見醫囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應

記錄。

四、“危急值”項目和范圍的更新：

（一）臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請新增“危

急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應醫技科室修訂，

并報醫務科備案。

（二）相應醫技科室應按臨床要求進行“危急值”修改，并將臨

床遞交的申請存檔保留。

（三）如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務科協商解決。

五、登記制度

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。

各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗（查）“危急值”報告登

記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

六、質控與考核

（一）臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人

人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有

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專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實

到位。

（二）“危急值”報告制度的落實執行情況，將納入科室質量考

核內容。醫務科等職能部門將對各臨床、醫技科室“危急值”報告制

度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重患者集中

科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續改進

的具體措施。

15.病歷管理制度

病歷管理制度

（一）新入院的病員必須在24小時內完成一份完整的病歷，一

般由住院醫師書寫簽字。如病歷由實習進修醫師書寫，應經本院注冊

執業醫師審查簽字。

（二）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫師對

病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施

行方法和時間。病程記錄由經治醫師負責記錄、主治醫師應有計劃地

進行檢查，提出同意或修正意見并簽名。

（三）科內或全院性會診及疑難病例討論應做詳細記錄，請他科

會診由會診醫師填寫記錄并簽名。

（四）手術病員術前準備、術前討論，均應詳細地填入病程記錄

內，另附手術記錄單。各種告知書、診療通知書、術后首次病情記錄、

特殊檢查告知書等，應由患者或患者家屬簽名。

（五）凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄

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內，階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（六）凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫轉為

詳細的轉診、轉科或轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（七）各科檢查報告單應按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷

證明書應附于病歷上。

（八）出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結包括病歷摘

要及各種檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時

情況、出院醫囑應包括出院帶藥、隨訪時間和注意事項，（有條件時

應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽名。死亡記錄除

病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由

經治醫師書寫，主治醫師審查簽名。做病理解剖的應有詳細解剖記錄

及病理診斷死亡病例討論也應做詳細記錄。

（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字

跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫師應簽全名。

16.抗菌藥物分級管理制度

抗菌藥物分級管理制度

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高我院抗感染治療

水平，規范醫療行為，遏制抗菌藥物的濫用，防止加重細菌的耐藥程

度，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用

管理辦法》，制定我院抗菌素藥物分級管理制度，以明確醫師使用抗

菌藥物的處方權限。

一、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

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醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的

抗菌藥物處方權；醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管

理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物

的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使

用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

二、抗菌藥物分級管理原則

(一) 抗菌藥物分級原則

1.非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性

影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2.限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、

對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性

使用的抗菌藥物，應控制使用。

3.特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護

以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥

物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用

藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應嚴格控制使用。

(二) 抗菌藥物分級使用管理

1.住院醫師授予非限制使用級抗菌藥物處方權。

2.主治醫師授予限制使用級抗菌藥物處方權。

3.高級職稱授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

4.特殊使用級抗菌藥物不允許門診使用，住院患者使用必須經過

主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權的主

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任開具。

（1）感染病情嚴重者如：①敗血癥、感染性休克；②中樞神經

系統感染；③經心肺復蘇存活之病人；④臟器穿孔者；⑤感染性心內

膜炎；⑥嚴重的蜂窩組織炎；⑦重度燒傷及其他重癥感染者。

（2）免疫狀態低下病人發生感染時，包括：①接受免疫抑制劑

治療；②接受抗癌化學療法；③WBC<1×109/L或中性粒細胞<0.5×

109/L；④艾滋病病人。

（3）致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感

三、抗菌藥物分級管理臨床應用

1.臨床上輕度或局部感染患者，應首選非限制使用抗菌藥物進行

治療；嚴重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對限

制性或特殊抗菌藥品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌藥物。

2.患者若需要使用限制性抗菌藥物，應經具有中級以上專業技術

任職資格的醫師同意并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應具有嚴格

臨床用藥指征或確鑿依據，且必須主任會診后使用，且必須由該科室

有特殊使用級抗菌藥物處方權的主任開具。若科室具有上述級別的主

任醫師不在，緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥

品，但僅限于1天的用量，要做好相關的病歷記錄，并在主任醫師歸

來后補齊相關記錄。

3.門診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選擇非限制性藥

物。若病情需要使用限制級抗菌藥物，必須指征充分，且必須由主治

及以上級別醫師開具。門診患者不得應用特殊使用級抗菌藥物。另外，

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門診抗菌藥物的使用時間原則上不得超過3天，肺結核、慢性阻塞性

肺病等慢性感染性疾病除外。

17.臨床用血審核制度

臨床用血管理制度

為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血

適應癥，科學合理地用血，根據**省浙衛發［2002]187號文件精神，

特制訂本制度：

1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且無其他明顯輸血指征，不得輸血。

2、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。

3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。

4、急診病人輸血前，臨床醫師必須及時采集ALT、HbSAg、抗

HIV、抗 HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗

室檢查結果，或通知血庫。

5、按衛生部規定，禁止直系親屬在醫院內進行獻血。

6、經治醫師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫患

雙方共同簽署《輸血治療同意書》。

以上規定請各臨床科室予以執行，若違反本規定，將扣科室月量

化考核分5-10分。

18.信息安全管理制度等

一、計算機設備管理制度

1、計算機的使用者要保持清潔、安全、良好的計算機設備工作

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環境，禁止在計算機應用環境中放置易燃、易爆、強腐蝕、強磁性等

有害計算機設備安全的物品。

2、非本單位技術人員對我單位的設備、系統等進行維修、維護

時，必須由本單位相關技術人員現場全程監督。計算機設備送外維修，

須經醫院信息部門負責人批準。

3、嚴格遵守計算機設備使用、開機、關機等安全操作規程和正

確的使用方法。

任何人不允許帶電插撥計算機外部設備接口，計算機出現故障時

應及時向電腦管理人員報告，不允許私自處理或找非本單位技求人員

進行維修及操作。

二、操作員安全管理制度

（一）操作代碼（工號）是進入各類應用系統進行業務操作、分

級對數據存取進行控制的代碼。操作代碼分為系統管理代碼和一般操

作代碼。代碼的設置根據不同應用系統的要求及崗位職責而設置；

（二）系統管理操作代碼的設置與管理

1、系統管理操作代碼必須經過醫院授權取得。

2、系統管理員負責各項應用系統的環境生成、維護，負責一般

操作代碼的生成和維護，負責故障恢復等管理及維護；

3、系統管理員對業務系統進行數據整理、故障恢復等操作，必

須有其上級授杈；

4、系統管理員不得使用他人操作代碼進行業務操作；

5、系統管理員調離崗位，上級管理員（或相關負責人）應及時

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注銷其代碼并生成新的系統管理員代碼；

（三）一般操作代碼的設置與管理

1、一般操作碼由系統管理員根據各類應用系統操作要求生成，

應按每操作用戶一碼設置。

2、操作員不得使用他人代碼進行業務操作。

3、操作員調離崗位，應及時報告系統管理員注銷或者更改其代

碼權限。

4、操作員不得在不同電腦上同時登陸醫院操作系統（特殊情況

除外）。在不使用醫院系統的時候務必及時退出（下線）。

三、密碼與權限管理制度

1、密碼設置應具有安全性、**性，不能使用簡單的代碼和標記。

密碼是保護系統和數據安全的控制代碼，也是保護用戶自身權益的控

制代碼。密碼包括用戶密碼和操作密碼，用戶密碼是登陸系統時所設

的密碼，操作密碼是進入各應用系統的操作員密碼（醫院信息系統的

密碼是沒有分別設置的）。密碼設置不應是名字、生日，重復、順序、

規律數字等容易猜測的數字和字符串。

2、密碼應定期修改，間隔時間不得超過一個月，如發現或懷疑

密碼遺失或泄漏應立即修改，并在相應登記簿記錄用戶名、修改時間、

修改人等內容。

3、有關密碼授權工作人員調離崗位，有關部門負責人須指定等

人接替并對密碼立即進行修改或刪除用戶，同時在“密碼管理登記簿”

中登記。

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4、運行維護部門需指定專人負責計算機病毒的防范工作，建立

本單位的計算機病毒防治管理制度，經常進行計算機病毒檢查，發現

病毒及時清除。

5、營業用計算機未經有關部門允許不準安裝其它軟件、不準使

用來歷不明的載體（包括軟盤、光盤、移動硬盤等）。

6、機房與工作站區嚴禁吸煙、吃東西（特別是液體食物）、會客、

聊天等。不得進行與業務無關的一切活動。嚴禁攜帶液體和食品進入

機房，嚴禁攜帶與上機無關的物品，特別是易燃、易曝、有腐蝕等危

險品進入機房。

7、機房工作人員嚴禁違章操作，嚴禁私自將外來軟件帶入機房

使用。

8、嚴禁在通電的情況下拆卸，移動計算機等設備和部件。

9、定期檢查機房消防設備器材。

10、機房內不準隨意丟棄儲蓄介質和有關業務**數據資料，對廢

棄儲蓄介質和業務**資料要及時銷毀（碎紙），不得作為普通垃圾處

理。嚴禁機房內的設備、儲蓄介質、資料、工具等私自出借或帶出。

11、主機設備主要包括：服務器、路由器、交往機和業務操作用

PC機等。在計算機機房中要保持恒溫、恒濕、電壓穩定，做好靜電

防護和防塵等項工作，保證主機系統的平穩運行。服務器等所在的主

機要實行嚴格的門禁管理制度，及時發現和排除主機故障，根據業務

應用要求及運行操作規范，確保業務系統的正常工作。

12、定期對空調系統運行的各項性能指標（如風量、溫升、濕度、

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潔凈度、溫度上升率等）進行測試，并做好記錄，通過實際測量各項

參數發現問題及時解決，保證機房空調的正常運行。

13、訓算機后備電源(UPS)除了電池自動檢測外，每年必須充放

電一次到兩次。

14、計算機及系統運行中發現問題請及時向管理員報告，及時處

理并登記。管理員處理時限過長或者無信息回饋，影響正常操作請向

分管領導投訴。

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