輻射安全許可證申請表填寫模板

2024年3月30日發(作者：一件事作文)

受理編號：

受理日期： 年 月 日

輻射安全許可證

申 請 表

申請文號：

? 填寫單位全稱（同單位法人證書）

? 該同名公章

? 申請表還應蓋騎縫章

申請單位 （蓋章）

申請日期

國家環境保護總局制

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填 表 說 明

一、申請表封面右上角框內內容由環境保護主管部門填寫。

二、申請單位應如實填寫，內容準確完整，涂改無效。所附

材料均使用A4規格紙打印（宋體小4號）或復印，并加蓋申請

單位騎縫章。

三、申請活動的種類和范圍

（一）申請活動種類分為生產、銷售、使用。

（二）申請活動范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射

源、Ⅳ類放射源、Ⅴ類放射源、Ⅰ類射線裝置、Ⅱ類射線裝置、Ⅲ

類射線裝置。

（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范

圍的組合，如生產Ⅰ類放射源和Ⅱ類放射源，使用Ⅰ類射線裝置。

（四）特別的，生產、銷售、使用非密封放射性物質的，申

請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、乙級非

密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場所。

建造Ⅰ類射線裝置的，填寫銷售（含建造）Ⅰ類射線裝置。

四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場所

等級”按照《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》

（GB18871-2002）確定。

五、輻射安全許可內容申請應按環境影響評價文件中的放射

性同位素與射線裝置生產、銷售、使用設計規模和內容進行填寫。

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