一、診斷與鑒別診斷
一診斷原則
鼠疫的診斷需根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果綜合分析.
二診斷條件
1．流行病學線索
患者發(fā)病前10天到過鼠疫動物病流行區(qū)或接觸過鼠疫疫區(qū)內(nèi)的疫源動物、動物制品及鼠疫病人,進入過鼠疫實驗室或接觸過鼠疫實驗用品.
2．臨床表現(xiàn)
突然發(fā)病,高熱,白細胞劇增,在未用抗菌藥物青霉素無效情況下,病情在24h內(nèi)迅速惡化并具有下列癥候群之一者：
1急性淋巴結(jié)炎,腫脹,劇烈疼痛并出現(xiàn)強迫體位.
2出現(xiàn)重度毒血癥、休克癥候群而無明顯淋巴結(jié)腫脹.
3咳嗽、胸痛、咯痰帶血或咳血.
4重癥結(jié)膜炎并有嚴重的上下眼瞼水腫.
5血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克癥候群.
6皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹,其后逐漸隆起,形成血性水泡,周邊呈灰黑色,基底堅硬.水泡破潰,創(chuàng)面也呈灰黑色.
7劇烈頭痛、昏睡、頸部強直、譫語妄動、腦壓高、腦脊液濁渾.
3．細菌培養(yǎng)
患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液,咽部和眼分泌物以及尸體臟器或管狀骨骨骺取材標本,分離到鼠疫耶爾森桿菌.
4．被動血凝試驗
患者2次間隔10天采集血清,用PHA法檢測F1抗體呈現(xiàn)4倍以上增長.
三診斷標準
1．疑似病例
具備流行病學史及臨床表現(xiàn)中的任何一項,都可以診斷疑似病例.
2．確診病例
疑似病例細菌培養(yǎng)分離到鼠疫耶爾森桿菌或被動血凝試驗抗體檢測呈4倍以上增長.
3．隱性感染者
有鼠疫流行病學線索,沒有明顯的鼠疫臨床表現(xiàn),沒有接種過鼠疫菌苗,有PHA檢測其血清出現(xiàn)1∶40以上F1抗體滴度者.
4．追溯診斷病例
在有過鼠疫流行病學線索的人群中,曾出現(xiàn)過鼠疫臨床表現(xiàn),沒接種過鼠疫菌苗,其血清經(jīng)PHA檢測出現(xiàn)1∶40以上F1抗體滴度者.
5．病型
疑似或確診病例,根據(jù)其臨床上的特殊表現(xiàn),確定鼠疫的具體類型.
有臨床表現(xiàn)1者,為腺型鼠疫.
有臨床表現(xiàn)2者,為敗血型鼠疫.
有臨床表現(xiàn)3者,為肺型鼠疫.
有臨床表現(xiàn)4者,為眼型鼠疫.
有臨床表現(xiàn)5者,為腸型鼠疫.
有臨床表現(xiàn)6者,為皮膚型鼠疫.
有臨床表現(xiàn)7者,為腦膜炎型鼠疫.
四鑒別診斷
肺型要與傳染性非典型肺炎、大葉性肺炎、支原體肺炎、肺型炭疽等鑒別；腺型應(yīng)與急性淋巴結(jié)炎、絲蟲病的淋巴結(jié)腫等鑒別；敗血癥型需與其它原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎鑒別.
1．腺鼠疫應(yīng)與下列疾病鑒別：
1急性淋巴結(jié)炎此病有明顯的外傷,常有淋巴管炎、全身癥狀輕.
2絲蟲病的淋巴結(jié)腫本病急性期,淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時發(fā)生,數(shù)天后可自行消退,全身癥狀輕微,晚上血片檢查可找到微絲蚴.
2．敗血型鼠疫需與其它原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑒別.應(yīng)及時檢測相應(yīng)疾病的病原或抗體,并根據(jù)流行病學、癥狀體征鑒別.
3．肺鼠疫須與大葉性肺炎、支原體肺炎、肺型炭疽等鑒別.主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及痰的病原學檢查鑒別.
二、鼠疫的治療
一一般治療及護理
1．嚴格的隔離消毒
凡確診或疑似鼠疫患者,均應(yīng)迅速組織嚴密的隔離,就地治療,不宜轉(zhuǎn)送.病區(qū)內(nèi)必須做到無鼠無蚤.入院時對病人做好衛(wèi)生處理更衣、滅蚤及消毒.病區(qū)、室內(nèi)定期進行消毒,病人排泄物和分泌物應(yīng)用漂白粉或來蘇液徹底消毒.隔離到癥狀消失、血液、局部分泌物或痰培養(yǎng)每3日1次3次陰性,肺鼠疫6次陰性.
工作人員在護理和診治病人時應(yīng)穿連衣褲的“五緊”防護服,戴棉花沙布口罩,穿第筒膠鞋,戴薄膠手套及防護眼鏡.
2．飲食與補液
急性期應(yīng)給患者流質(zhì)易消化飲食,并供應(yīng)根據(jù)情況靜脈補液,保證水、維生素、能量供應(yīng),維持酸堿、電解質(zhì)平衡.
二病原治療
治療原則是早期、聯(lián)合、足量、應(yīng)用敏感的抗菌藥物.熱退后繼續(xù)用藥4～5天.
1．單藥用法
1鏈霉素：為治療各型鼠疫首選藥物.
腺鼠疫的治療:成人首劑量1g,以后每次0.5g,每4小時1次,肌注,1～2天后改為每6小時1次.小兒20～40mg/kg/日,新生兒10～20mg/kg/日,分2～4次肌注.療程一般7～10天.
肺鼠疫、鼠疫敗血癥的治療:成人首日用量5～7g,首次可以肌注2g,以后每4～6小時1g.由于大劑量鏈霉素副作用較大,體溫下降、癥狀好轉(zhuǎn)后,需要迅速減量.體溫正常后劑量減至每日2g,持續(xù)3～5天,最長療程可至15日.
其它型鼠疫的治療:可參考腺鼠疫治療方法.
2慶大霉素
成人每日16～32萬單位,肌肉注射,也可以稀釋后靜滴,療程7～10日.肺鼠疫首劑16萬單位,隨后每6小時8萬單位靜滴.
3四環(huán)素
對鏈霉素耐藥時可使用.輕癥者第一、二日,每日2～4g,分次口服,以后每日2g；嚴重者宜靜脈滴注,首劑0.75～1g,每日2～3g,病情好轉(zhuǎn)后改為口服.療程7～10天.
4氯霉素
每日3～4g,分次靜脈滴入或口服,退熱后減半,療程5～6天.對小兒及孕婦慎用.
5磺胺嘧啶
首劑5g,4小時后2g,以后每4小時1g,與等量碳酸氫鈉同服,用至體溫正常3日為止.不能口服者,可靜脈注射.磺胺嘧啶不宜單獨使用.
磺胺類藥物還可以用來預(yù)防性投藥.
6三代頭孢菌素
已經(jīng)有藥敏試驗證明,鼠疫耶爾森桿菌對三代頭孢菌素敏感,其敏感性甚至高于鏈霉素及慶大霉素等藥物,但使用三代頭孢菌素治療鼠疫的資料還很少.對不適于使用鏈霉素、慶大霉素等藥物的患者,或者對腦膜炎型鼠疫患者,三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢三嗪等,可能是一個好的選擇.
7氟喹諾酮類藥物
氟喹諾酮類藥物對鼠疫耶爾森桿菌也有良好的敏感性,而且此類藥物的組織濃度高,也是治療鼠疫可選擇的藥物之一,但目前臨床資料較少.
２．聯(lián)合用藥
肺型、敗血癥型和其它嚴重病例宜聯(lián)合用藥,首選鏈霉素加氯霉素或四環(huán)素,次選慶大霉素加氯霉素或四環(huán)素.三代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物也是可選擇的合并使用藥物.
三對癥治療
1．煩躁不安或疼痛者用鎮(zhèn)靜止痛劑.
2．中毒癥狀嚴重者可使用腎上腺皮質(zhì)激素.
3．對腺鼠疫淋巴結(jié)腫,可用濕熱敷或紅外線照射,未化膿切勿切開,以免引起全身播散.
4．皮膚鼠疫按一般外科療法處置皮膚潰蕩,必要時局部敷磺胺軟膏.
5．眼鼠疫可用金霉素,四環(huán)素、氯霉素眼藥水點眼,1日數(shù)次,點后用生理鹽水沖洗.
6．合并心衰的患者,及時給予強心治療.
7．合并感染中毒性休克者,按照感染中毒性休克治療方案進行抗休克治療；
三、預(yù)防
一嚴格控制傳染源
1．管理患者：發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者,應(yīng)立即按緊急電話和網(wǎng)絡(luò)報告疫情,城市不得超過2小時,農(nóng)村不得超過6小時.同時將患者嚴密隔離,禁止探視及病人互相往來.病人排泄物應(yīng)徹底消毒,病人死亡應(yīng)火葬或深埋.對于肺鼠疫病人要進行嚴格的隔離以防空氣傳播.各型鼠疫病
人應(yīng)分別隔離,肺鼠疫病人應(yīng)單獨一室.不能與其他鼠疫病人同住一室.腺鼠疫隔離至淋巴結(jié)腫完全消散后再觀察7天,肺鼠疫要隔離至痰培養(yǎng)6次陰性.鼠疫接觸者應(yīng)檢疫9天,對曾接受預(yù)防接種者,檢疫期應(yīng)延至12天.
2．消滅動物傳染源：對自然疫源地鼠間鼠疫進行疫情監(jiān)測,控制鼠間鼠疫,廣泛開展滅鼠愛國衛(wèi)生運動.
二切斷傳播途徑
1．消滅跳蚤：病人的身上及衣物都要噴撒安全有效的殺蟲劑殺滅跳蚤,滅蚤必須徹底,對貓、狗,家畜等也要噴藥.
2．加強交通及國鏡檢疫：對來自疫源地的外國船只、車輛、飛機等均應(yīng)進行嚴格的國境衛(wèi)生檢疫,實施滅鼠、滅蚤消毒,對乘客進行隔離留檢.
三保護易感者
1．保護接觸者：在流行時應(yīng)避免接觸蚤,腺鼠疫病人的接觸者應(yīng)用適當?shù)臍⑾x劑進行滅蚤,
所有的接觸者是否需要用抗生素進行預(yù)防服藥都要進行評估,與疑似或確診的肺鼠疫病人的接觸者后要用四環(huán)素15～30mg/kg或氯霉素30mg/kg,分4次服用,從最后接觸的時間起連服一周.也可口服磺胺嘧啶,每次1g,每天人2次；另外,環(huán)丙沙星對鼠疫桿菌也是敏感的.
2．預(yù)防接種：自鼠間開始流行時,對疫區(qū)及其周圍的居民、進入疫區(qū)的工作人員,均應(yīng)進行預(yù)防接種.常用為EV無毒株干燥活菌苗,皮膚劃痕法接種,即2滴菌液,相距3～4 cm.2周后可獲免疫.目前的疫苗仍不能對腺鼠疫和肺鼠疫產(chǎn)生長久的免疫保護,因此,一般每年接種一次,必要時6個月后再接種一次.我國新研制的06173菌苗免疫動物后產(chǎn)生F1抗體較EV株效果高1倍.
2．個人防護進入疫區(qū)的醫(yī)務(wù)人員,必須接種菌苗,兩周后方能進入疫區(qū).工作時必須著防護服,戴口罩、帽子、手套、眼鏡、穿膠鞋及隔離衣.
